V Česku se rozjíždí plošné očkování populace proti covidu. Souhlasíte s názorem - který se také objevuje - že je třeba naočkovat co nejrychleji co nejvíce lidí?
Ne.
Proč?
Virus SARS-CoV-2 má zcela jasně definovanou cílovou skupinu a tu je třeba co nejrychleji proočkovat. Cílovou populací jsou komorbidní senioři, hlavně s nadváhou až obezitou, tedy ne všichni senioři nad 65 let. A tuto skupinu kdybychom dokázali naočkovat, respektive ochránit, tak je vyhráno.
Ty, kteří s nimi přichází do užšího kontaktu, můžeme případně proočkovat později, protože zatím to nevypadá, že by současné mRNA vakcíny účinně bránily šíření viru.
A ty ostatní - pokud sami o očkování zájem nemají, případně si myslí, že covid zvládnou - ty byste nechal, aby si infekcí prošli?
Přirozeně probíhající respirační infekce vyvolá ten typ obranyschopnosti, který potřebuji, a vyvolá ho v těle tam, kde potřebuji. Tedy na sliznicích dýchacích cest. A to je zásadní, takže pokud je organismus schopen si infekcí projít bez dlouhodobého poškození, pak si nastaví zcela jistě ten správný způsob ochrany, který je nejúčinnější. Příroda a to, jakým způsobem náš imunitní systém vyvinula, je stále ještě mocnější než představa, že to sami uděláme lépe.
Opakovaně ale slyším něco jiného: Tedy že vakcína nastaví lepší imunitu, než člověk může nabýt proděláním nemoci.
Naše imunitní reakce na příznakovou respirační infekci - tedy nemoc - bude zákonitě silnější, a navíc bude lokálně v těle správně zacílená. Dokonce i bezpříznaková infekce covidu vyvolává imunitní odpověď. Vakcína nevyvolá po injekci do svalu silnou reakci tam, kde ji potřebujeme nejvíc, tedy v dýchacích cestách a v plicích. Z imunitního hlediska jsou to vlastně tři oblasti - horní cesty dýchací, dolní cesty dýchací a zbytek těla.
Naše imunita se nastavuje tak, jak virus tělem postupuje. Kdežto vakcína, tím, že ji dostanete do svalu, jde cestou opačnou - do těch míst, kam se infekce ani nedostane nebo jen minimálně. Vy potřebujete hlavně slizniční IgA protilátky, ale vakcína vám nastaví hlavně systémové IgG protilátky.
No dobře, ale nejsou nakonec ty systémové IgG protilátky to nejdůležitější? Pokud jich mám hodně. tak si můžu oddechnout, protože vím, že pokud virus pronikne hlouběji do těla, tak ho tyto protilátky zastaví, nebo ne?
To je správná úvaha, ale ono je to složitější. Zaprvé, IgG mohou tlumit vážné projevy covidu, protože to, co nás zabíjí, není virus sám, ale nadměrná zánětlivá reakce imunitního systému a s tím související zvýšená srážlivost krve v celém těle. IgA jsou mnohem schopnější tlumit infekci v dýchacích cestách. Zadruhé ovšem musíte vědět, jaká kvalita protilátek to je. Mohou to být buď neutralizační protilátky, které virus obalí tak, že zamezí vstupu do buňky a následné infekci. Ale bohužel to mohou být i takové, které budou průběh infekce zesilovat. Jinými slovy: vy musíte zkoumat i jejich kvalitu, funkci. Více nemusí být lépe. A totéž platí i pro mnohem důležitější buněčnou imunitu - T buňky.
Poprvé v masivním měřítku očkujeme v době vrcholu epidemie
Jenomže dost často si člověk po prodělání nevytvoří protilátky vůbec. Anebo mu rychle vyprchají. A bez nich je pak při další infekci bezbranný. Udává se, že po prodělání nemoci jste imunní tři měsíce. To se s vakcínou prakticky nemůže stát.
Je skandální, že se tato informace neustále opakuje. Začalo to v reportu amerického CDC (Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí), ale není tomu tak. Protilátky nejsou u respiračních infekcí tím nejdůležitějším obranným mechanismem. Tím jsou právě T buňky, které nastartují adaptivní imunitní odpověď poté, co dostanou instrukci od přirozené imunity v místě zánětu. B buňky začnou tvořit nejdříve IgM protilátky a teprve poté, co dostanou T-buněčnou pomoc, také IgA a IgG protilátky. Žádná studie neříká, že po třech měsících od prodělání infekce je organismus bezbranný. Naopak. Imunitní paměť na buněčné bázi T a B buněk přetrvává, a pokud se budeme s virem opakovaně setkávat, není důvod si myslet, že nebude trvat minimálně tak dlouho, jako imunita proti ostatním podobným koronavirům. Tedy dlouhodobě, v řádu více let i desetiletí.
Takže správná cesta pro ochranu před slizničním virem by byla slizniční vakcína. Tedy vakcína, která by se stříkla do nosu nebo do úst.
Jistě. Zasáhnout vakcínou v místě, kde tento virus útočí, by bylo nejefektivnější. To se ovšem testuje jen v experimentu na myších.
Znamená to tedy, že přirozenou cestou si po první infekci vytvořím dost slizničních protilátek tak, aby mě při každé další infekci ochránily už na sliznici? Lidé, kteří covid prodělali, přece často zmiňují, že měli opakovanou infekci.
Ano, reinfekce jsou běžnou součástí respiračních infekcí. U tohoto druhu onemocnění nedosáhnete ani přirozenou infekcí takového stupně obrany, který úplně zabrání infekci. U respiračních infekcí to ani není cílem tohoto "cvičení". Respirační onemocnění může probíhat opakovaně s různě nepříjemnými obtížemi, ale každá ta zkušenost z minulé infekce znovu a znovu nastavuje vaši slizniční imunitu tak, aby si s virem poradila lépe a nepustila ho dál do těla, do dolních cest dýchacích, utlumila probíhající zánět. Případně aby zabránila takovému poškození sliznice, které pak umožní vstup nasedající bakteriální infekci.
Výsledek každé následující infekce záleží na třech parametrech: především na konkrétní dávce viru v čase, poté na naší předchozí zkušenosti s tímto konkrétním virem SARS-CoV-2 a na časovém odstupu od minulé infekce, ale také na zkušenosti s jinými příbuznými koronaviry v řádu let.
Vakcinace nicméně v tuto chvíli startuje a lidé si objednávají své termíny, co byste jim poradil?
My vlastně poprvé v takovém masivním měřítku aplikujeme plošně preventivní vakcínu do vrcholu epidemie. To se u respiračních infekcí nikdy nedělalo. U chřipky musíte očkovat do konce října, maximálně listopadu, než nastane chřipková sezona.
Správně by to mělo být tak, že člověk, který jde na vakcínu, by měl vědět, že alespoň 14 dní před zákrokem a 14 dní po něm nepřišel do kontaktu s infekcí. Jenomže pravděpodobnost, že se v současné době s virem potká, a to ve velké dávce, je v tuto chvíli poměrně vysoká, mnohem vyšší než v době, kdy schválené vakcíny procházely druhou a třetí fází testů. A to může v imunitním systému způsobit neočekávané reakce. Proto je opatrnost namístě. Pokud si to člověk neuhlídá, tak část těch vedlejších účinků jde i na toto konto.
Z Norska teď přišly zprávy o několika úmrtích velmi starých lidí po očkování? Je to podle vás důvod ke znepokojení?
U velice starých lidí je ke zvážení, zda vůbec můžeme očekávat prospěch z podání vakcíny. Zatím čekáme na detailní informace z Norska i z jiných zemí - Izraele, Spojeného království, Dánska, USA. Vakcíny fungují tak, že použijete jednotnou ověřenou dávku té virové informace, proti které chceme náš imunitní systém naučit reagovat. Ale protože je lidská populace různorodá, tak zákonitě těch pět a pět procent lidí na obou okrajích bude reagovat buď extrémně silně, nebo extrémně slabě. A když teď vakcínu nasadíme pro miliony, tak těch deset procent už mohou být statisíce a z nich pár jedinců může mít mnohem výraznější vedlejší účinky.
Navíc se vakcíny většinou používají ve dvou následných dávkách. I to zvyšuje nejen jejich účinek, ale i riziko vedlejších účinků. Bude tedy nesmírně důležitá ta "čtvrtá fáze" klinické studie, kdy se musí opravdu pečlivě reportovat veškeré nežádoucí účinky vakcín. Bohužel každá země má reportování nastavené jinak. Dost často záleží vůbec na ochotě nebo schopnosti lékařů to hlásit.
Vakcíny musí být hodně účinné. A to se opravdu podařilo
Na to, že údajů o vakcínách je zatím málo, slyším kritiku opakovaně. Dá se tedy spoléhat alespoň na to, co o nich víme? V diskusi na přírodovědecké fakultě, která proběhla v tomto týdnu, zaznělo, že účinnost jednotlivých vakcín se nedá porovnat.
Nedá. Každá z těch vakcín byla testovaná na jiný takzvaný "endpoint", který si určí výrobce. Jinými slovy: každá studie dosud schválených vakcín probíhala trochu jinak. Takže, 95procentní účinnost u jedné vakcíny není totéž jako 95procentní účinnost u jiné vakcíny. Některé jsou přísnější, jiné méně.
Zadání znělo, že vakcíny musí být hodně účinné. A to se opravdu podařilo. Ty vakcíny jsou neuvěřitelně účinné pro zabránění těžkých příznaků nemoci. Ale o utlumení přenosu infekce se u mRNA vakcín nehovoří. To uvidíme až po vyhodnocení dat ze zemí, kde se nyní masivně očkuje. Z teoretického hlediska budou vakcíny pomáhat individuálně a snižovat hlavně to systémové poškození způsobené u covidu vyšší srážlivostí krve. Otázkou zůstává, jak pomohou v populaci pro zpomalení šíření viru, eliminaci přenašečů s vyšší náloží viru, ale hlavně posílení již nyní poměrně vysoké kolektivní imunity, nastavené přirozenou infekcí. To jsou ony dvě funkce vakcín - individuální a kolektivní.
Diskuse se také vede o tom, kdy a zda vůbec očkovat lidi, kteří už si infekcí prošli. Ano, nebo ne?
Kdo byl testován pozitivně na protilátky nebo antigenním rychlotestem, tam bych řekl, že nemá smysl očkovat, protože tam je téměř jisté, že dotyčný musel dostat vyšší dávku viru. Naproti tomu, kdo byl pozitivně testovaný na PCR, tak tam je to otázkou, protože pozitivní PCR test dokáže detekovat i velmi nízké stopy viru, které nastaví průměrně nižší úroveň imunitní odpovědi. V těchto případech bych proto doporučoval řídit se podle příznaků.
Ten nejspecifičtější příznak covidu je ztráta čichu a chuti, takže kdo tímto prošel, tak si může být téměř jistý, že covid prodělal. V tom případě není bezprostředně nutné očkovat hned. A hlavně nemusí tito lidé brát vakcínu těm, kteří ji skutečně nutně potřebují. Rozhodně není nutné ihned očkovat zdravé lidi pod 65 let, kteří nepřijdou do styku s cílovou skupinou. Zatím dle výrobců není možné očkovat děti do 16 let a těhotné ženy, protože ty nebyly součástí klinických studií.
Platí to i pro domovy seniorů? Podle jedné studie mají i velmi staří lidé z domovů, kde infekce prošla a přežili to, vysoké hladiny protilátek. Není očkování zejména těchto lidí kontraproduktivní, když víme, že právě u nich mohou být ty nežádoucí reakce po očkování prudší?
Je to úplně stejné jako u jiných příjemců vakcíny. To znamená, že lidi - u kterých víme, že infekci prodělali - bych dalším očkováním nezatěžoval. K ostatním je nutné přistupovat zcela individuálně, kontrolovat případné nežádoucí účinky a případně zvážit nepodání druhé dávky. Je třeba upozornit na to, že druhou posilující dávku není obecně vhodné aplikovat v případě nežádoucích účinků první dávky.
Naopak, s druhou dávkou je vhodné vyčkat až po aplikaci první dávky celé cílové skupině. Tak se rozhodli ve Spojeném království i v Dánsku, tedy v zemích, kde očkování nyní masivně provádějí. A je to politické rozhodnutí na základě odborného úsudku - bez předchozích klinických testů.
Není pravda, že neexistuje léčba
Říkáme, že je třeba očkovat hlavně rizikové pacienty, jenomže covid umí často nepříjemně překvapit i tam, kde by to nikdo nečekal. Není tedy riskantní otálet s vakcínou, pokud stále neexistuje spolehlivá léčba?
To ale není pravda. Já hodně nelibě nesu tu - podle mého názoru - nedostatečnou informovanost lékařů o možnostech léčby. Je fakt, že to není úplně jejich vina, protože ten zápřah v nemocnicích je enormní. Ale postrádám servis, který lékaře informuje o nejnovějších poznatcích. Místo toho se vytváří - a to myslím celosvětově - další a další klinické studie na léky, které se neosvědčily. Nebo se o nich debatuje bez evidence účinnosti. Remdesivir, Hydroxychloroquin, Isoprinosin - je to pořád dokola. A lékaři pak říkají, musíme očkovat, protože nemáme léky, nemáme léčbu. Ale tak to není. Symptomatickou léčbu rozhodně máme.
A které léky to jsou?
Máme protizánětlivé látky ze skupiny kortikosteroidů a další - n-acetylcystein, nimesulid, montelukast. Ne všechny prošly klinickými studiemi na covid, protože jsme zaneprázdněni testováním nefunkčních preparátů, ale víme o nich, jak fungují u jiných respiračních infekcí. Na trhu je již řadu let nová generace antikoagulantů NOAC. Ty umí zabránit následkům zánětu cév, vytvoření krevních sraženin, jejímž důsledkem mohou být vážná postižení mozku, srdce, až smrtící plicní embolie. To jsou ta náhlá úmrtí, i u mladších lidí. Ale pozor, u nás tyto léky nesmí předepsat praktický lékař, který svého pacienta zná nejlépe. Paradox, že?
Anebo jiný příklad. Od léta jsou schválené neutralizační širokospektrální monoklonální protilátky, které jsou pasivním způsobem očkování. Ochrání vás na více měsíců, nové budou chránit až půl roku, ale dokážou také léčit již probíhající infekci.
To jsou ty, které dostal americký prezident Trump? Ale ty jsou moc drahé, ne?
Ano, známe je od dubna minulého roku, schválené jsou od léta a jsou zatím drahé. Ale to rozhodně není důvod je opomíjet, pokud mohou zachraňovat životy u těžkých případů. I na tomto poli je konkurence, takže i ony časem zlevní. Konvalescentní plazmu - to je směs více klonů protilátek přímo z krve dárců - netestujeme masivně na jejich neutralizační funkci a pak se divíme, že v praxi nefunguje tak dobře.
Jde jen o to, znát svého pacienta, poznat individuální patologii a včas a správně ho zaléčit. Takže možnosti tu jsou, ale nedá se to dělat tak, aby si to každý zaneprázdněný lékař musel někde hledat sám. Je to hodně o profesních doporučeních, která mají nebo nemají lékaři k dispozici, ale i o servisu, který se jim poskytuje z centra. To u nás hodně vázne.
A mohou lidé užívat něco sami, aby těžkým průběhům předešli? Mluví se třeba o vitaminu D.
U těžších případů covidu se jedná o nezvládnutou zánětlivou reakci, a právě vitamin D je důležitý pro svůj tlumivý účinek na imunitní reakci. Nedostatek vitaminu D zatím opravdu nejvíce koreluje s těžkým průběhem nemoci a úmrtím na covid. Britská vláda od září rozdává vitamin D potřebným, aby tak kompenzovala závažný a prohlubující se deficit vitaminu D v populaci.
Na jedné straně máme pacienty rizikové, kteří vakcínu potřebují. Na druhé ty, kteří už mají nemoc za sebou. Ale co ti ostatní? Existuje nějaký test, který by jim napověděl, jestli mají k očkování pospíchat?
K tomu může sloužit jedině přímý test imunitních buněk v krvi. My můžeme z krve poznat, kdo má dostatek SARS-CoV-2 specifických T a B buněk. U covidu je to stejné jako u chřipky a jiných infekcí. Tyto buňky lze v krvi kvantifikovat a určit nejen to, kdo se již se SARS-CoV-2 potkal, a třeba o tom ani neví, ale dokonce i toho, kdo se s ním ještě nikdy nepotkal, a přesto je - díky tomu, že se v životě potkal s podobným typem koronaviru - schopen se lépe ubránit i této nové infekci. To všechno lze celkem spolehlivě zjistit a ty laboratorní postupy jsou známé. V klinické praxi se nepoužívají.
Proč se to nezjišťuje? Je to drahé nebo pracné či snad chybí technika? Nebo je to kryté patenty?
Nic z toho. Je to mnohem banálnější. Přenos vědeckých poznatků do lékařské praxe je prostě pomalý. A je to bohužel celosvětový stav. Schválení komerčních diagnostických testů trvá poměrně dlouho a podléhá regulaci, která je v prostoru EU poměrně chaotická. Nabízí se otázka, zda už není načase, abychom určitý segment vývoje a aplikace diagnostiky paralelně uvolnili pro nelékařské výkony. Čistě jako informační zdroj pro vlastní rozhodování o našem zdraví. Podobně jako tomu je u doplňků stravy.
A kam se podle vás bude ubírat vývoj v oblasti vakcín?
Osobně bych uvítal vývoj pasivních vakcín na bázi protilátek. I jejich zlevnění do budoucna. To je cesta. Už byly zmíněné v souvislosti s Donaldem Trumpem. Od běžných vakcín se liší v tom, že nenutí organismus, aby si po setkání s oslabeným virem či jeho antigenem vytvořil protilátky, ale dodá mu je už hotové. Tady a teď. Není třeba tedy očkovat preventivně, ale můžeme to udělat terapeuticky. Stačí je podat poté, co virus napadne organismus. Ideálně by se tyto pasivní vakcíny aplikovaly přímo na sliznici vdechnutím. Já věřím, že pasivní vakcinace a její přesné dávkování v místě infekce časem převáží.
To neznamená konec preventivního aktivního očkování, to musí být i nadále základem moderní medicíny. Ale pasivním očkováním bychom se zcela zbavili obav z toho, že cosi vpichujeme do zdravého organismu, a doufáme, že imunitní systém v populaci plošně zareaguje tak, jak si myslíme. Většina infekcí vstupuje do našeho těla skrz dýchací nebo střevní systém, a to lze pasivní imunizací velmi dobře ochránit. Jenže tady ten výzkum stagnuje. Z toho jsem zklamaný.
Karel Drbal
Karel Drbal vyučuje imunologii a systémovou biologii na Katedře buněčné biologie Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy. Zabývá se výzkumem dynamiky imunitní odpovědi proti nádorům a infekčním chorobám a vývojem vazebných látek, včetně protilátek. Podílí se na vývoji nových analytických metod v Intelligent Data Analysis (Research Center of Informatics) na Katedře počítačů Fakulty elektrotechnické ČVUT.
