Hodně se teď mluví o tom, že pacienti kvůli hůře přístupné péči od začátku března zanedbávají mnoho chorob. Je to pravda?
Je to jen taková hypotéza, protože jistě to zatím nevíme. Je to ale hypotéza, se kterou rozhodně souzním. Když srovnáte zdravotní péči, kterou jsme letos v březnu poskytli, se stejným obdobím loňského roku, zjistíte, že jsme jen na nějakých třiceti až čtyřiceti procentech. I když vezmu v úvahu, že minimálně desetina naší péče nebývá nezbytná a pacient jde k doktorovi, i když nemusí, stále je tady teď kolem padesáti procent případů, kdy je pacient doma, ale měl by být u lékaře.
Proč myslíte, že tomu tak je?
Protože se bojí, že se nakazí. A tak když ho něco bolí, raději si sám vezme nějaký prášek, než aby šel k doktorovi. To podle mě brzy způsobí velké problémy. Myslím si, že zejména u chronických chorob, kde se teď ve velkém odkládala vyšetření, se to v plné síle ukáže už na podzim.
Není to ale i tím, že nemocnice rušily vyšetření a zákroky?
Já mohu garantovat, že pokud k nám pacient přišel s akutními zdravotními problémy, vždy jsme se o něj postarali. I když třeba přišel v tom nejhorším období v druhé půlce března, kdy byla nemocnice opravdu ve velkém sevření a nejpřísnější karanténě. Ani v téhle nejhorší době jsme navíc neodkládali zákroky, u kterých by hrozilo nebezpečí z prodlení, třeba onkologickou operativu.
David Feltl (50 let)
Profesor David Feltl, onkolog a radioterapeut, se stal ředitelem Všeobecné fakultní nemocnice v únoru 2019. Do čela druhé největší nemocnice v Česku ho jmenoval ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO). Mezi lety 2014 a 2016 byl Feltl ředitelem Fakultní nemocnice Ostrava. V téže nemocnici působil také jako náměstek ředitele pro strategii a přednosta onkologické kliniky. Předtím pracoval jako vedoucí radioterapie ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady a sekundární lékař v Nemocnici na Bulovce.
Mám to chápat tak, že si teď Česko zadělalo na velký dluh v prevenci onemocnění, ať nádorových, či jiných?
Ano. Jednoznačně, stoprocentně.
Jak se to projeví? Uvidíme v druhé půlce roku neobvyklý nárůst chronických onemocnění a vážnějších stavů?
Jsou to z mé strany jen spekulace, jsem však přesvědčen o tom, že to tak bude. A nejsem sám. Teď jsem se bavil s kolegy kardiology a ti také očekávají velké zhoršení. Třeba pacienti s chronickým srdečním selháním nebo jinými chronickými chorobami k doktorovi nejdou, protože se bojí covidu. Svůj zdravotní stav tím ale často velmi zhorší.
V takových případech se dá realisticky očekávat, že promeškáme moment, kdy jsme mohli ještě nějak účinně zasáhnout. Ale jak říkám, jsou to zatím jen spekulace. Odvozujeme to pouze z toho, jak jsme o pacienty pečovali loni touhle dobou a jak o ně pečujeme teď. Je jasné, že když o ně pečujeme o poznání méně, musí se to někde projevit.
Kde bude podle vás největší problém?
Obecně u všech chronických onemocnění, třeba u nádorových onemocnění. Rozhodně je riziko také u kardiovaskulárních onemocnění, neurologických chorob, chronických střevních zánětů či třeba kožních zánětů. A takhle bych mohl pokračovat donekonečna…
Nejčastěji teď asi padá otázka, zda to celé stálo za to. Mluvíte o zanedbané péči, vyplatilo se v jejím kontextu bojovat s koronavirem tak vyhroceně, jak jsme s ním bojovali?
Ve mně se v tomhle ohledu trochu pere ředitel nemocnice, onkolog a občan. Každý z nich má na tohle vlastně jiný názor. Když to vezmu od ředitele nemocnice, ten to vidí tak, že je tady vláda a ministerstvo zdravotnictví, které přikázaly, že se něco má nějak udělat, a my jsme to do puntíku splnili. Z tohohle pohledu si myslím, že jsme se s pandemií popasovali výborně a čísla nakažených a mrtvých, jak je dnes vidíme, jsou opravdu excelentní.
Bylo by ale fajn vrátit se v čase a vyzkoušet si aplikaci mírnějšího švédského modelu na Českou republiku. Samozřejmě nevíme, jak by to dopadlo. Moje hypotéza jakožto občana je, že by to nemuselo dopadnout špatně. Nemohu si tím však být jistý a nemám pro to žádný důkaz, klidně se mohu mýlit. Nejvíc mě to ale trápí jako onkologa. Jako někoho, kdo na podzim pravděpodobně sklidí to špatné, co jsme si teď zaseli. A toho se vážně bojím.
Dá se s tím ještě něco dělat?
Myslím, že se to dá ještě částečně zachránit, pokud se teď hned lidé uklidní a řeknou si, že se tady sice na šest neděl zastavil čas, ale teď už musíme žít normálně. Spolu s obchody se otevírají i nemocnice a pětašedesátiletý pacient, který chce vědět, jestli nemá karcinom prostaty, by měl jít k urologovi a neměl by se bát, že tam chytí virus. Nemůžeme ale jezdit po ulicích s tlampačem a svolávat lidi do ordinací. Každý v sobě musí najít tu vnitřní sílu a odpovědnost začít normálně žít. To však znamená také se začít normálně starat o své zdraví. Tak jako před rokem touhle dobou, nebo třeba i líp.
Pokud tedy na sobě lidé pozorují jakékoliv příznaky chronických či jiných onemocnění, měli by se hned vydat za lékařem bez strachu, že chytí covid-19?
Ano, absolutně. V žádném případě by se neměli bát. Bavíme se tady o chorobě, u které se každý den objeví už jen asi padesát až sedmdesát nových případů v celém Česku. Skutečně bych tyhle obavy už odložil.
Říkáte, že jsou to vše jen spekulace. Ale nedají se třeba srovnat počty nově zjištěných onkologických onemocnění v minulém březnu a poznat z toho, kolika pacientům teď bují v těle rakovina a neví o tom?
Ne. Na to je to příliš čerstvé. Onkologická statistika se reportuje v delších cyklech a ta data přicházejí vždy se zpožděním. Jasně ale vidíme, že poklesl počet lidí, kteří chodí na preventivní onkologické prohlídky - například na mamografické či gynekologické screeningy. Jsou zdraví, tak proč by kvůli preventivní prohlídce chodili někam, kde lítá virus. Já to nechci zesměšňovat, je to reálný pocit pacienta a je do jisté míry legitimní. Ale pokud je teď mamografií třetina oproti normálu, je prostě jasné, že je tu určitý počet nádorů, které se zanedbávají. To tak bohužel je.
Jak dlouho bude trvat, než se chod nemocnic vrátí k úplnému normálu?
Už teď je to výrazně lepší a kapacitu nemocnice pozvolna otevíráme. Nejde to ze dne na den, ale jde to z týdne na týden. Chci, abychom přibližně do týdne byli schopni říct, že je nemocnice znovu otevřena naplno.
Naplno?
No, je to trochu básnická licence. Covid-19 tady stále bude a tito pacienti budou potřebovat izolaci na samostatném pokoji, zvláštní pomůcky a operační program. Třeba na lůžkových odděleních to určitě trochu kapacitu omezí, ale veskrze bychom se v nemocnici měli brzy dostat na osmdesáti až devadesátiprocentní kapacitu. A to už je pro pokrytí zdravotní péče dostatečné.
Celé Česko teď netrpělivě čeká na výsledky studie, která by měla odpovědět na otázku, kolik lidí se už virem nakazilo a jestli mají proti němu protilátky. Jaká odpověď by podle vás byla nejlepší?
Mně je to trochu jedno a řeknu vám proč. Význam a dopad té studie budou muset nejprve zhodnotit epidemiologové. Já na to teď nemám co říct. Četl jsem různé protichůdné názory. Někdo říká, že když bude nízká promořenost, je to špatně a teprve nás čeká to nejhorší. Jiný zase říká, že rychlotesty mohou být falešně negativní a že imunita proti viru se na nich nemusí projevit. Ale já na to nejsem odborník a špatně se mi to komentuje
Podle všeho nás čeká další ekonomická krize, možná horší, než ta poslední. Dokážeme z minulosti odhadnout, jaký může mít taková krize dopad na zdraví české populace?
Obecně se dá říct, že ekonomická vyspělost země a její dobrá hospodářská kondice prospívají zdravotnímu stavu obyvatel a naopak. Lidé jsou zkrátka zdravější ve Švýcarsku než v Čadu. V posledních třech až čtyřech letech ekonomika rostla, zdravotní pojišťovny měly hodně peněz a moc s nimi nešetřily, což je samozřejmě pochvala. To se teď myslím výrazně změní. Pojišťovny nebudou v nejlepší kondici a byť bude navýšen příspěvek za státní pojištěnce, musíme se připravit na hubená léta.
Dopadne ale krize i přímo na konkrétní lidi? Když někdo přijde o práci, asi mu to na zdraví nijak nepřidá…
Jasně. Měli bychom počítat s tím, že některá onemocnění budou v příštích letech na vzestupu. Počínaje duševními chorobami přes závislosti až po různá kardiovaskulární onemocnění.
Jste nemocnice, která má nejsnazší přístup k experimentální léčbě covid-19. Bez výjimky jsou to ale léky, u nichž není jisté, jestli proti nemoci vůbec zabírají. Například u remdesiviru se teď objevila čínská studie, podle které měl lék v testech propadnout. Podle čeho se rozhodujete, s jakým lékem budete ztrácet čas a s jakým ne?
Je to ošetřeno v obecné etice lékařského výzkumu. Když pominu testy na tkáňových kulturách a na myších, dělí se klinické testování léku v lidské medicíně do tří fází. V té první vůbec netestujete účinnost léku, ale jen to, jestli je bezpečný. Druhá fáze, když to zjednoduším, je tak něco mezi, a až ve třetí fázi testujete účinnost léku.
A třeba s remdesivirem za sebou máme tu první fázi - víme, že je ten lék bezpečný. Díky tomu nám odpadá etické dilema, že dáme pacientovi lék a on na něj zemře, protože se ukáže, že byl ve skutečnosti nebezpečný a my jsme to jen nevěděli. Nyní už tedy víme, jak moc je ten lék toxický, nebo není, a víme, jaké má procento komplikací, a co může a nemůže nastat. Podle toho lék indikujeme. Tím pádem je to eticky naprosto v pořádku.
Stále ale potřebujete souhlas pacienta, že?
Samozřejmě. Je to stále experimentální léčba. Pacient podepisuje informovaný souhlas, kde mu není vůbec nic utajeno. Pokud je v bezvědomí, podepisují ho místo něj příbuzní. V souhlasu je napsáno, že lék má určitá procenta možných komplikací, že nevíme, jestli vůbec funguje, ale že stav pacienta je vážný a skýtá se zde jistá šance. Podpisem pacient stvrzuje, že souhlasí, aby se za těchto okolností do léčby šlo.
Takže ani ta poslední studie nic nezměnila na tom, jak podáváte remdesivir?
To, že nevyjde jedna studie účinnosti, je denním chlebem klinického testování, je to úplně normální. Zatím to samo o sobě nic neznamená.
Remdesivir jste podali i českému taxikáři, který měl velmi vážný průběh onemocnění. Teď už je téměř připraven vrátit se do běžného života. Dokážete zhodnotit, jestli mu ten lék pomohl?
Nedokážu. Jeho zotavení bylo určitě hlavně zásluhou práce zdravotníků. To jednoznačně. Pacient se začal zlepšovat už den až dva před začátkem podávání remdesiviru. Do jaké míry k tomu remdesivir přispěl, to jsou jen spekulace. Nevíme to.
Zdá se, že o tom taxikáři nemluvíte nejraději…
Přijde mi zvláštní věnovat takovou pozornost jednomu pacientovi, když máme tisíce nakažených. On se však stal takovým symbolem pandemie a já to tak beru a chápu to. Současně mám ale vnitřní problém probírat veřejně osudy jednotlivých pacientů, přijde mi to trošku neetické.
Vraťme se k těm experimentálním lékům. Podle čeho si je vybíráte? Státní ústav pro kontrolu léčiv má na stránkách seznam asi dvaceti látek, které by mohly být proti covid-19 účinné…
Poslouchám doporučení lidí, kteří tomu rozumějí, tedy odborných pracovních skupin. Ty vydají nějaká doporučení, řekněme takový žebříček nadějnosti těch léků, a k těm nejlepším upíráme naše snažení.
Od pondělí kromě remdesiviru podáváte také japonský lék faripiravir a připravuje se i léčba plazmou pacientů, kteří už si vytvořili protilátky. Jsou tohle ty tři nejnadějnější léčby?
Ano, dá se to tak říct. Plus tady je ještě hydroxychlorochin pro lehčí formy onemocnění.
Přispějí čeští pacienti k tomu, aby se poznalo, jestli jsou tyto léky skutečně účinné, nebo ne?
Samozřejmě. Naši pacienti nejsou sice vysloveně součástí nějaké klinické studie, ale lék je nám poskytován v rámci takzvaného expanded access programu, což znamená, že data o nich jsou sbírána a samozřejmě přispívají k poznání o těch lécích.
Bude české zdravotnictví jako celek kvůli této koronavirové krizi horší? Budou chybět peníze?
Peníze nám budou chybět určitě. Už jen proto, že ve svízelných ekonomických podmínkách je větší nezaměstnanost a klesá výběr pojistného. Beru to ale současně jako příležitost podívat se na české zdravotnictví podrobněji - na to, která péče je nezbytná a která se dá naopak nějak rozumně redukovat. Pomůže nám v tom i krize samotná, protože díky ní se ukázalo, které segmenty péče fungovaly a podržely celý systém.
Ministerstvo zdravotnictví teď schválilo pokyny pro odměňování zdravotníků v první linii. Jsou to docela velké částky, asi 100 až 500 korun na hodinu podle míry rizika a 1500 korun pro lidi na odběrových stanovištích…
Je to docela hodně peněz. My jsme už za březen odměny dali a byly o něco nižší, než je tohle doporučení. Rozdali jsme takové odměny, na jaké jsme realisticky měli, a neslibovali jsme nikomu vzdušné zámky, protože musíme nějak rozumně hospodařit. Za duben určitě ještě nějaké odměny vyplatíme.
A ty už budete vyplácet podle pokynů ministerstva?
Ano, nějakým způsobem se s tím popasujeme. Není to jen stálý personál. Platili jsme ještě mediky, kteří tu byli jako dobrovolníci, ale my jsme nechtěli, aby pracovali zadarmo. Dostali nějakou mzdu, protože nám vážně pomohli. V květnu si myslím, že už ale budeme odměny vyplácet minimálně, nebo jen těm, kdo odebírají vzorky. Pacientů s covidem už je málo. Rozprostřeli jsme je po celé nemocnici a zrušili jsme centrální pavilon, kde byli všichni soustředěni. Teď se každá klinika o to minimum covidových pacientů postará už sama.
Když to takhle popisujete, zní to, jako kdyby vám těch pacientů s covid-19 ubývalo.
Ano, dá se říct, že ubývá. Na našich stránkách si může ty počty každý prohlédnout. V současnosti máme dvanáct pacientů pozitivních a třináct podezřelých. Dnes zatím nepřibyl nikdo a včera dva podezřelí (rozhovor vznikal v pondělí 27. dubna, pozn. red.). Počet pacientů se, troufnu si říct, snižuje. Doufám, že to nezakřiknu.
Mluvil jste o tom, že zápasíte s etikou, když se vás novináři ptají na konkrétní pacienty. Tak se u té etiky zastavme. Ústav státu a práva Akademie věd nedávno vydal doporučení, jak by měli lékaři postupovat při nedostatku kritické péče, třeba ventilačních jednotek. Vyvolalo velkou pozornost, protože podle něj mají lékaři v případě, že dva pacienti mají podobnou šanci na přežití, dát přednost tomu mladšímu z nich. Vím, že to je jen doporučení, ale co vy na to?
To je problém, kterému se říká alokace vzácných zdrojů, vyučuje se to i na školách a je to obrovské téma. Máte před sebou tři pacienty a jen jeden ventilátor, komu ho poskytnete? To je celá disciplína v rámci lékařské etiky. Nedá se na to odpovědět jednou větou. My máme etickou komisi a nějaká etická doporučení. A není to jen o ventilátorech, každý obor má nějaká svá etická dilemata
To chápu, ale největší pozornost přilákalo to upřednostňování podle věku…
To je těžká věc. Je to tenký led. Cokoliv řeknete, je vlastně špatně, vždycky někoho zraníte. V situaci tří lidí a jednoho ventilátoru je vítěz vždy jen jeden. Než skutečný věk, já spíše preferuji věk biologický. Jsou velmi sešlí čtyřicátníci a velmi svěží sedmdesátníci. Já bych se možná řídil spíš tímhle, ale nedá se to takhle zjednodušit.
Pro Itálii a Španělsko už tohle přestalo být akademickou diskusí a tamní lékaři museli podobná rozhodnutí dělat. Česko se naštěstí do takového stavu nedostalo, ale přesto mě zajímá, jak by to v praxi vypadalo. Řekněme, že máte jeden ventilátor a dva pacienty, dvacátníka a šedesátníka, oba jsou na tom jinak zdravotně velmi dobře a rozdílem je jen věk. Podle čeho by se rozhodovali vaši lékaři?
To je oříšek a hrozně těžká otázka. Samozřejmě se nabízí, že dvacátníkovi dám ventilátor a o šedesátníka se pokusím postarat jinak. Ale to je hrozně nefér. Pokud by k tomu došlo tak, jak jste to namaloval, byla by to hodně vyhrocená situace a musel bych rychle svolat paliativní tým a etickou komisi.
Chcete říct, že běžně je mnohem snazší rozeznat, koho upřednostnit?
Ano, většinou je to rozhodně jednodušší. Já se znovu vracím ke svému oboru - onkologii, ve které mívám podobná dilemata. Jak moc někoho léčit, nebo neléčit. Jak moc investovat do léčby za cenu vedlejších účinků. Jestli třeba není lepší dopřát pacientovi důstojný konec života bez rizika, že mu ten zbytek času, který mu zbývá, nenávratně zhorším. To také není triviální. Svému oboru rozumím, ale upřímně řečeno, také bych vám to rozhodování neuměl jednoduše popsat na nějakém jasně daném modelu.
Každý případ je jiný a vyžaduje jiné rozhodování?
Čím jsem starší, tím raději opakuji, že medicína není věda, ale umění. Díky tomu, že má ten humánní aspekt, není to technicistní obor. Medicína není exaktní věda, ale trochu biologie, trochu etika, trochu psychologie, trochu filozofie a trochu světonázor. Znalosti o tom, jak proudí krev v těle, z čeho se skládá kůže a tak podobně, to jsou podmínky pro praktikování medicíny nutné, ale nikoli dostačující. To, co dělá dobrého a špatného doktora, je humánní aspekt - to, co přináší navíc. Už jen proto lékaře nikdy nenahradí robot.
