O tom, že lidé nadužívají antibiotika, čímž se snižuje jejich účinnost, se hovoří už dlouho. Za vážný problém je odolnost bakterií vůči antibiotikům pokládána přes dvacet let. Proč bychom tedy měli věnovat pozornost studii, která nyní vyšla v prestižním odborném časopise Lancet?
Myslím, že jejím cílem je na problém upozornit, protože je potřeba ho začít řešit. Nevhodné užívání antibiotik se line napříč celou medicínou. Není to jen o lidech, kteří si berou antibiotika, když mají rýmu a kašel. Roli hraje i jejich nevhodné předepisování v ambulancích a nemocnicích.
Studie jasně ukazuje, že to, na co se upozorňovalo, je opravdu realita a je to problém. To, že v ní autoři i vyčíslili, kolik to má na svědomí lidských životů, může přispět k tomu, aby se nad tím konečně někdo zamyslel a snažil se s tím něco udělat. Unikátní je i rozsah studie, je jednou z prvních, která má mezinárodní přesah, a jednou z nejobsáhlejších, která se tomu problému věnuje. Tím se liší. Předchozí studie hodnotily třeba jen určité země či regiony. Tato ukazuje na problém globálně, proto vyšla v tak prestižním časopise.
Prohlubuje se ten problém? Užívají lidé antibiotika čím dál častěji?
Situace se v jednotlivých zemích liší. Jsou země, kde zacházení s antibiotiky nebylo optimální, antibiotická rezistence tam byla velký problém a podařilo se to zlepšit. Příkladem může být Francie nebo Německo, kde se situaci podařilo částečně zlepšit. Tyto země by nám měly být inspirací. Česko je někde ve středu - na severu a západě Evropy je situace lepší, v jižní a východní Evropě je to průšvih, my jsme někde mezi tím.
Zahýbal nějakým způsobem s braním antibiotik covid?
Během pandemie se snížilo předepisování antibiotik v ambulancích. To je dobře. Ale svědčí to i o tom, že dříve jsme jich možná užívali zbytečně moc a že spousta antibiotik byla v minulosti předepisována zbytečně. Lidé je dříve užívali, když měli třeba běžné respirační infekce, které díky nošení roušek během covidu vymizely. Ukazuje to, že je tu prostor pro zlepšení, že je možné užívání antibiotik snížit.
Na druhou stranu lidé začali užívat některá antibiotika, jako je azithromycin ("třídenní antibiotikum"), protože se domnívali, že tím vyléčí covid. Zrovna to je však antibiotikum, které když se užívá zbytečně, velmi přispívá k tomu, že se bakterie stávají odolné i vůči jiným antibiotikům. Proto nás trápí, že se azithromycinu během covidu začalo užívat víc.
Běžné infekce zabijí přes milion lidí ročně
- Odolnost bakterií vůči antibiotikům vede podle studie zveřejněné v časopise Lancet k tomu, že v roce 2019 zemřelo na běžné bakteriální infekce 1,27 milionu lidí. Dalších 4,95 milionu úmrtí s tím souvisela.
- Odolnost bakterií je tak už nyní jednou z nejčastějších příčin úmrtí na světě. Zabíjí více lidí než malárie nebo HIV. Nejčastější příčinou úmrtí jsou choroby vyvolané bakteriemi jako escherichia coli nebo zlatý stafylokok.
- Pokud se nepodaří užívání antibiotik snížit, v roce 2050 už by mohlo jít o 10 milionů úmrtí ročně, což by bylo více než rakovina.
- Studie zkoumala data z 204 států. Zaměřila se na 23 bakterií a 88 jejich kombinací s různými antibiotiky.
- Nejhorší situace je v tomto ohledu v subsaharské Africe a jižní Asii. Odolnost vůči antibiotikům tam v roce 2019 zapříčinila 22 úmrtí v přepočtu na 100 tisíc obyvatel. V Česku se podle infektologa Milana Trojánka jedná ročně o zhruba 600 úmrtí.
Proč vás to trápí? K čemu konkrétně nadužívání antibiotik může vést?
Je důležité si uvědomit, že antibiotika nejsou jako léky na alergii nebo vysoký krevní tlak. Když si vezmete lék na tlak, působíte tím na buňky vlastního těla, které zůstávají téměř neměnné. S antibiotiky to je jinak. Lidé se domnívají, že léky zaberou pouze v krku, kde mají zánět. To není pravda. Ovlivňujete tím celou mikroflóru těla. Antibiotikum působí na všechny bakterie, které jsou v těle, tedy i na ty ve střevech nebo v nosu. Antibiotikum neví, že má působit jen v krku. Proto vybije i jiné, potřebné bakterie. A v těle zůstanou jen bakterie, které jsou vůči antibiotiku odolné. Ty se mohou dál šířit populací a jsou jen těžko léčitelné antibiotiky. Samozřejmě závisí i na typu antibiotika, délce podávání a řadě jiných faktorů.
Nadužívání antibiotik ale tím pádem ovlivňuje i lidi, kteří je neberou. A když tu máme bakterie, které se rozšíří a nefungují na ně antibiotika, může to být velký problém, který vede k prodlužování hospitalizací i úmrtím. V Česku zemře na infekce vyvolané rezistentními bakteriemi kolem šesti set lidí ročně, přibližně stejně jako v důsledku dopravních nehod. Proto by bylo dobré s tím něco udělat.
Můžete uvést konkrétní příklad, na jaká běžná onemocnění léky přestávají zabírat?
Pacient jde do nemocnice třeba na operaci břicha. Hrozí, že tam dostane infekci vyvolanou rezistentní bakterií, protože ty se často vyskytují v nemocničním prostředí. Antibiotika nezafungují, protože se nakazil bakterií, která jim odolává, a pacient tak skončí ve vážném stavu. Stejně tak může být ohrožený třeba pacient se zápalem plic.
Problém ale nepředstavují jen nemocnice. Odolné bakterie se už začínají šířit i v běžné populaci. Máme třeba pacienty, kteří trpí na hnisavé kožní infekce. Ty vyvolává bakterie zvaná MRSA neboli zlatý stafylokok, která je odolná vůči nejčastěji užívané penicilinové řadě antibiotik. Nebo mám pacientky, které přijdou s obyčejným zánětem močového měchýře. Jenže jim nezafunguje antibiotikum podávané v tabletě, musíme jim ho proto dát do žíly.
A ten problém je zbytečný. Antibiotika dostane třeba i člověk, který má obyčejnou virózu, se kterou nemusí do nemocnice, není to vážná nemoc. Přesto si je vezme a ovlivní tím bakterie, které se tu pak šíří. A pak když se dostane do špitálu, nemusí mu antibiotika zabrat. Ovlivňuje tím tedy nejen sebe, ale celou společnost. I běžná bakterie, jako je streptokok nebo pneumokok, za určitých okolností může být schopná vyvolat život ohrožující infekci. Plus jak jsem říkal, dochází k významnému ovlivnění mikroflóry, které ani probiotika nezachrání.
Proti nadužívání antibiotik má pomoci kampaň
Studie v Lancetu ukázala, že celosvětově zemře kvůli odolnosti vůči antibiotikům přes milion lidí. Pokud se nic nezmění, v roce 2050 už půjde o deset milionů úmrtí ročně, což by bylo více, než za kolik může rakovina. Jak se tomu dá zabránit?
Praktici by se měli snažit snížit spotřebu antibiotik. Zároveň je ale potřeba vybírat taková antibiotika, která jsou méně riziková z hlediska bakteriální rezistence. Antibiotikum, které je účinné, bezpečné a málo ovlivňuje mikroflóru, je penicilin. Ten by se měl předepisovat častěji. Spousta lidí sice uvádí, že na něj má alergii, ale v reálu jich tolik není. Myslí si, že když se osypali jako malí, budou mít problém i teď. Americké studie ale ukázaly, že to je nesmysl. Co se týče nemocnic, musí se zlepšit sledování a hlášení infekcí. A na základě toho se musí stanovit preventivní opatření, jak zamezit přenosu infekcí. Tomu může opět pomoci snížení předepisování antibiotik.
Vy jste jako příklady dobré praxe zmínil Francii a Německo. Jak se jim to podařilo?
Ve Francii se podařilo snížit předepisování antibiotik v ambulancích. Ukázalo se, že to není jen o vzdělávání doktorů, ale že je potřeba do toho problému vtáhnout i veřejnost. Spustili kampaň, ve které začali vysvětlovat, kdy má smysl antibiotika užívat a kdy ne. Zásadní bylo také zapojení studentů základních a středních škol, kteří toto téma začali probírat ve výuce, což překvapivě vedlo k tomu, že se změnilo chování celé populace. Musí být ale velká snaha o edukaci, nestačí vydat pár článků. Musí to být velký celospolečenský projekt.
V Česku od podzimu běží kampaň Státního zdravotního ústavu, která má na problém upozornit a na níž spolupracujete. Přinese právě tento projekt tu kýženou změnu, nebo to bude chtít víc?
Je to takový první krůček. Je to hodně zásadní, jelikož se jedná o jednu z prvních kampaní tohoto typu. A je dobře, že tu díky evropskému grantu je. Je to takové otevření diskuse a mělo by se v tom pokračovat, měly by se do toho zapojit i další státní instituce.
Podle Státního zdravotního ústavu je až polovina antibiotik podávána nesprávně. Když to takhle slyším, představím si pod tím, že lékař automaticky napíše lék, aby si ušetřil práci s podrobnější prohlídkou. Je to opravdu tak?
Studie ukazují, že i ve vyspělých zdravotnických systémech je co zlepšovat. Není to jen o špatném předepisování antibiotik, ale i o výběru těch správných a také o délce jejich podávání. Dnes je tendence co nejvíc zkracovat délku podávání. Domnívám se, že lékaři mohou mít pocit, že předepsat antibiotikum je bezpečnější cesta - radši antibiotikum předepíšu, protože "co kdyby". Myslím, že lékaři mají obavy, protože to první, na co by se jich někdo zeptal u soudu, by bylo, proč jste pacientovi nepředepsal antibiotika?
Další problém může být, že pacient antibiotika často vyžaduje. Myslím, že je spravedlivé pacienta vždy informovat, říct mu, že tu jsou možnosti a obě mají takové přínosy a taková rizika. A nechat na něm, aby si vybral, co preferuje. Další možností je mu říct, že mu antibiotika zatím nedáte, a pokud se jeho stav zhorší, ať se druhý den vrátí. Nebo mu dát recept s tím, aby si ho zatím nevyzvedl, jen pokud se mu za pár dní neuleví. I to může pomoci snížit braní antibiotik, protože většina lidí, kteří recept dostanou spíš pro jistotu, si léky nakonec nevyzvedne. Na druhou stranu pro doktora je mnohem jednodušší antibiotika předepsat, protože jinak by musel zůstat s pacientem v kontaktu, vzít ho znovu na kontrolu, udělat další vyšetření. A pokud je ordinace v době covidu nebo jiné epidemie zahlcena pacienty, je to strašně náročné.
Jak si ale lékaři mají poradit s takovým pacientem, který jen zavolá, že je mu špatně, ale nechce přijít, a vyžaduje antibiotika?
Ukazuje se, že e-recepty jsou skvělé, mají mnoho výhod, ale zrovna v případě antibiotik to má spíš rizika. Když se mám já rozhodnout, jestli pacientovi dám antibiotika, musím toho člověka vidět, zjistit si o něm informace. Zejména v případě dýchacích cest většinu infekcí způsobují viry, nikoliv bakterie, proto by na ně antibiotika nefungovala. A pokud by to bylo tak, že každý, kdo zavolá, že ho bolí v krku, dostane recept na antibiotika, bude to velká chyba. Protože většina receptů by byla vydaná na infekce, které antibiotika neléčí. Proto v případě nejčastějších infekcí, jako jsou infekce dýchacích cest, může být předepisování antibiotik na dálku nevhodné a může to ještě zvýšit jejich předepisování.
Dá se tedy říct, jak často se v případě takové angíny antibiotika předepisují správně?
Je to lékař od lékaře. Spousta lékařů je poctivá, provádí vyšetření. Ale jsou i lékaři, kteří každou angínu léčí antibiotiky. Bakteriální angína přitom tvoří jen 20 procent případů. Dá se rozlišit už podle toho, jak vypadá. Streptokoky postihují hlavně děti ve věku 5 až 15 let, které mají většinou zarudlý krk a nemívají jiné příznaky jako rýmu či kašel. To jsou indicie, podle kterých se může lékař řídit v tom, zda dát antibiotika. A když si není jistý, může udělat další vyšetření. Domnívám se ale, že infekce dýchacích cest jsou nejčastější příčinou nadužívání antibiotik. Většina z nich je virového původu nebo "samouzdravných", a přesto je řada z nich léčena nevhodně antibiotiky.
Lékař musí s pacientem o jeho obavách mluvit
V posledním roce se tu objevují lidé, kteří odmítají očkování, ale polykat prášky jim nevadí. Čím si myslíte, že to je způsobeno, že si Češi tolik navykli na užívání léků?
Vakcíny vzbudily mnoho emocí a panuje kolem nich hodně dezinformací. Velká část lidí, co odmítá vakcíny, žije v Praze. A i my se tu setkáváme s tím, že řada pacientů, kteří k nám přijdou, nechtějí antibiotika. Myslím si, že řada lidí to pokládá za něco cizorodého a odmítají jak vakcíny, tak antibiotika. I v Praze je spousta pacientů s alternativním přístupem ke zdravotnictví, kteří odmítají očkování, takoví ale nebudou chtít mnohdy ani antibiotika.
Snažíte se takovým lidem vysvětlit přínosy ať už vakcín, nebo léků?
Vždycky je potřeba zjistit, co si o tom pacient myslí, jaký na to má názor, komunikovat s ním o tom. Většina lidí vám řekne, že z toho mají nějakou obavu. A vy už na to pak můžete navázat a vysvětlit jim to. Velmi zásadní je ale respektovat názor pacienta. Jakmile se lékař urazí, řekne, že to je nesmysl, veškerá komunikace skončí a pacienta ztratí.
Zásadní je koncept sdíleného rozhodování. Já tu nejsem od toho, abych někomu říkal, co má a nemá dělat, každý má svůj rozum. Ale mohu poskytnout informace, vysvětlit pozitiva a negativa, nabídnout možnosti řešení. A pak už je to na pacientovi, ať se rozhodne. To je dobrá cesta, kterou využívají i v zahraničí. Musím mu ale dokázat dobře vysvětlit i rizika, tedy například že antibiotika mohou způsobit alergickou reakci, zánět střev a že vybíjejí zdravé bakterie.
A co lékaři, těm také vysvětlujete, proč by antibiotika neměli tolik předepisovat?
Snažím se v tomto ohledu lékaře vzdělávat. Dalším z úkolů je sledovat kvalitu poskytované péče, dávat praktikům zpětnou vazbu, aby věděli, v čem se mohou zlepšit. Do budoucna je velký úkol zacílit i na lékaře v nemocnicích, kde je užívání antibiotik velké téma. Aby i management nemocnice měl informace o spotřebě antibiotik a byl v tomto ohledu v kontaktu s lékaři z jednotlivých oddělení, zkrátka aby vedení nemocnice mělo komplexní obraz, jak se s antibiotiky pracuje, aby se jejich užívání v nemocnicích také zlepšilo.
Jak často se antibiotika musí užívat, aby bakterie vůči nim začaly být odolné?
Nejde to takto zjednodušit. Záleží na tom, jaká antibiotika lékař vybere. Měl by se snažit dávat je jen v případě, kdy je to opravdu hodně potřeba, a taková, u kterých je malé riziko, že způsobí odolnost bakterií. Penicilinová antibiotika jsou v tomto výrazně bezpečnější. Obecně platí, že čím méně se antibiotika budou užívat, tím lépe.
