Praha – Na interní klinice primáře Martina Havrdy umírá nejvíc pacientů z celé Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Je to pochopitelné, právě tady se totiž lékaři snaží pomoci nemocným, kterým z nejrůznějších důvodů selhávají základní orgány. A tak se primář Havrda rozhodl, že se smrti postaví čelem a svým pacientům na konci života zkusí na oddělení vytvořit důstojné prostředí. Takové, ve kterém se dá dožít kvalitně, bez bolesti a v soukromí: mimo ruch plného nemocničního pokoje, pouze s blízkými po boku. Takové, v jakém běžně umírají lidé v zahraničí a na které u nás dodnes kvůli nedostatku času, peněz a zkušeností nebyl prostor.
"Vždycky jsme se bavili spíš o tom, jak zlepšit léčebnou medicínu, a pečování o umírající zůstalo na okraji zájmu. V paliativní péči jsme zkrátka tak dvacet let pozadu," shrnuje Martin Havrda aktuální stav v českých nemocnicích.
Paliativní léčba nastupuje tam, kde veškeré dostupné prostředky v boji s původním onemocněním selhávají. Jejím úkolem je zkvalitnit dny, týdny či měsíce, které pacientovi zbývají. Ulevit mu od bolesti, dušnosti a dalších příznaků. Nabídnout odborníky pro řešení krizových situací. Zklidnit rozjitřené emoce a podpořit rodinu, že rozhodnutí být svému milému nablízku až do konce je dobrý nápad. A že to s pomocí lékařů zvládne. To všechno teď má na Vinohradech na starosti speciální tým v sestavě sestra, lékař, psycholog, sociální pracovník plus duchovní.
Pacientům na konci života primář Havrda na oddělení vyčlenil jednolůžkové pokoje s rozkládacím křeslem pro příbuzné. Ti tak mohou se svými blízkými v soukromí – a přitom s odborníky po ruce – strávit 24 hodin denně. Od nově opravené místnosti na patře kliniky si zase slibuje, že si tu bude moci s nemocnými v klidu promluvit. Na vážný rozhovor dnes totiž lékaři podle statistik mobilního hospice Cesta domů zbývá zhruba deset minut.
Málokterý doktor navíc ví, jak na něj: na medicíně na to nebyl kvůli pilování odborných znalostí prostor a v praxi je cesta k umění sdělovat špatné zprávy dlouhá. K hovorům s pacienty proto primář Havrda plánuje zvát i mladší kolegy. Chce, aby se přirozeně naučili pohybovat v nekomfortních situacích.
Pro lékaře je to zásadní dovednost: kdyby totiž dokázali pacienta včas informovat o tom, v jaké se ocitl situaci a že se jeho život chýlí ke konci, mohl by si vybrat, kde chce naposledy vydechnout. Téměř jistě by to nebylo v nemocnici: domácí prostředí volí podle statistik 80 % umírajících.
Skoro o třetinu delší život
Sedm let stará japonská studie na dvou tisících nemocných v posledním stadiu nemoci navíc prokázala, že ti, kteří zůstali doma a dostávali tam paliativní léčbu, žili o 30 % déle než pacienti v nemocnici na klasickém oddělení. "Domácí péče o umírajícího není z fyzických, psychických nebo ekonomických důvodů pro každého. Ale problém je, že spousta lidí se v nemocnici vůbec nedozví, jak vážné to s nimi je, a rodina ani nedostane šanci rozmyslet si, jestli by to doma zvládla. Kdyby příbuzní věděli, že se nejedná o dva roky péče, ale o čtrnáct dní, myslím, že by si rádi vzali dovolenou a u nemocného se vystřídali," říká ředitel Cesty domů Marek Uhlíř.
Tak, jako to udělala rodina šestatřicetiletého architekta Adama. Se svým bratrem, matkou a za pomoci hospice se doma staral o tatínka, který umíral na rakovinu tenkého střeva.
"Domácí péče pro nás byla jasná volba, protože tátu pobyt v nemocnici ničil. Deptalo ho, že nemá možnost rozhodovat, co se s ním bude dít, a nechtěl užívat léky, které mu tlumily vnímání," vzpomíná Adam. Tatínek vystudoval filozofii a filozofický byl i jeho vztah k různým náboženstvím. Na sklonku života o těchto věcech diskutoval se spřáteleným evangelickým farářem, jenž za ním docházel.
"Byl rád, že je to debata na úrovni. Pro nás jako pro rodinu pak bylo důležité, že jsme poslední měsíc mohli strávit spolu. Jsem si jistý, že v nemocnici by umřel dřív."
Vzorem je Belgie
Podobné plány jako na Vinohradech – tedy nabídnout zázemí a soukromí těm, kteří z nějakého důvodu nemohou nebo nechtějí o příbuzného v konečném stadiu nemoci pečovat doma či v hospicu – má dalších sedmnáct českých nemocnic. Nové paliativní týmy sestavují díky penězům Nadačního fondu Avast, který se podpoře paliativní péče v nemocnicích i na školách věnuje v rámci programu Spolu až do konce dlouhodobě.
I díky nim by se v České republice brzy mělo dít to, co si podle nejnovějšího průzkumu Cesty domů přeje 70 % pacientů: dozvědět se o svém zdravotním stavu pravdu, zbytečně neprodlužovat marnou léčbu, kterou někteří lékaři ze strachu z profesního selhání nasazují, a společně se domluvit na dalším postupu. Včetně variant, jak a kde mohou nemocní strávit poslední týdny života.
Na Vinohradech s výcvikem specialistů pomáhala zkušená belgická zdravotní sestra. "V Belgii tenhle obor rozjela už před lety diskuse o eutanazii. Výsledkem je skvělá úroveň tamní paliativní péče, při které eutanazie vlastně ani není potřeba," vysvětluje doktor Havrda. Vzorem pražského oddělení je univerzitní nemocnice v Gentu, kde pacienti podle potřeby přecházejí mezi paliativní ambulancí, hospicem a denním centrem.
Martin Havrda na něm kvituje hlavně fakt, že se tam potkávají lidé se stejným osudem a bez zábran o něm spolu hovoří. V katolické Belgii smrt zkrátka není tabu. Na rozdíl od České republiky.
Nemluv o smrti, ať ji nepřivoláš
Česko je – co se debaty o věcech posledních týče – v Evropě poměrně výjimečný zjev. Smrt jsme ze svých ateistických životů vytlačili daleko za obzor. Nevnímáme ji jako součást života, bojíme se o ní mluvit s dětmi, partnery, s rodiči i s lékaři.
Smrt je zkrátka něco, co se nás netýká, a když se přeci jen objeví, zabouchneme před ní dveře. O moc lépe na tom nejsou ani samotní doktoři: paliativní léčba nikdy nebyla pevnou součástí školních osnov. Chybí tradice, zkušenosti i lidé, kteří by obor byli schopní vyučovat.
Velký rok pro domácí hospice
Domácí mobilní hospice, které pomáhají s péčí o pacienty v posledním stádiu nemoci v domácím prostředí, slaví. Od roku 2018 totiž začne Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) těmto hospicům přispívat částkou 1100 až 1400 Kč na den zdravotnické péče o nemocného. Rozhodly o tom pilotní program, který předloni zorganizovala VZP ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví a Českou společností paliativní medicíny. Jeho výsledky říkají, že péče o nevyléčitelně nemocné v závěru života vyjde o zhruba 300 Kč levněji než v nemocnici a je zároveň stejně bezpečná.
Mobilní hospice dosud fungovaly jen díky grantům a darům od veřejnosti. VZP v tomto směru nijak neušetří (umírajícího na nemocničním lůžku vystřídá další pacient), pro domácí hospice je ale toto rozhodnutí velká událost. Zejména regionální hospice si totiž díky příspěvku budou moci dovolit na plný úvazek zaměstnat lékaře. V ČR funguje dvacítka mobilních hospiců. Největší z nich je pražská Cesta domů, ročně se postará o zhruba 220 umírajících. Všechny české mobilní hospice ročně pojmou asi 1600 lidí.
Ředitel mobilního hospice Cesta domů Marek Uhlíř vzpomíná na článek v polských médiích, v němž autor s pobavením konstatuje, že existuje země, kde lidé o smrti nemluví, aby ji nepřivolali. Tou zemí je Česká republika. Zní to jako vtip, opak je ovšem pravdou.
"Nedávno se nám ozvala mladá žena. Umírala, ale nikdo z rodiny s ní o tom nechtěl mluvit. Tvrdili jí, že diskusí o svém stavu smrt jen přivolá. Ona přitom zoufale potřebovala vyřešit praktické věci ohledně dětí," potvrzuje Karolína Pochmanová z poradny Cesty domů reálný základ polského postřehu. S podobnými názory se setkává často, spíš než jako magické zaříkávání je ale vnímá jako přirozenou snahu ochránit sebe i blízkého před situací, s níž si nikdo ze zúčastněných neví rady.
Česko mělo také až dosud ze všech okolních vyspělých zemí nejméně nemocničních lůžek, které se přímo zaměřují na paliativní léčbu. Fungují pouze v Jihlavě, v Ostrově a v Praze "u Boromejek". Paliativa v Česku na rozdíl od Francie, Německa či Rakouska nemá podporu v zákoně, a ačkoliv se lékaři shodují, že cílem snahy o kvalitní paliativní léčbu není poslat všechny umírající lidi do hospicu, nýbrž dát jim na výběr, základ služeb pro pacienty na konci života paradoxně až do dneška ležel právě na bedrech dvacítky domácích mobilních a čtrnácti kamenných hospiců.
Dožije v nich celkem pět procent umírajících lidí ročně. Paliativní léčbu – ideálně rovnou v nemocnici, kam se dostane většina nevyléčitelně nemocných – by však potřebovaly asi dvě třetiny ze 106 tisíc lidí, kteří v Česku každý rok zemřou.
Konec dobrý, všechno dobré
Ví to i doktor Ondřej Kopecký, který se stal hybnou silou změn v pražské Všeobecné fakultní nemocnici. Zkušenosti se smrtí, před níž už na jinou kliniku nelze utéct, sbíral na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, a je to právě on, kdo nově vznikající paliativní tým vede. Potřeba vyškolené jednotky vzešla z tamního velkého průzkumu kvality péče o umírající. Z odpovědí pozůstalých například vyplynulo, že jim chyběla možnost pobavit se s doktorem o možnostech léčby. Ocenili by, kdyby personál respektoval přání nemocných. Výsledky průzkumu také ukázaly, že téměř polovina pacientů umírá zcela zbytečně – "jen" kvůli neschopnosti komunikace a strachu z ukončení léčby – na jednotce intenzivní péče, tedy na nejdražších lůžkách z celé nemocnice.
To všechno by se mělo s paliativním týmem změnit. "Obejde potřebné pacienty, představí jim další možnosti péče a pomůže řešit obtížnou komunikaci s příbuznými. Postará se také o to, aby nemocné nic nebolelo. Zdá se to být jako odvěká součást naší práce, ale tlak na dokonalost v jednotlivých specializacích vede k tomu, že tohle na školách mediky prostě nikdo neučí," potvrzuje Ondřej Kopecký slova svých kolegů z oboru.
A velmi dobře to ví i mladý psycholog Martin Loučka. Tenhle třicátník studoval v Anglii, za sebou má několik špičkových stipendií a domů se rozhodl vrátit i proto, aby sesbíranými zkušenostmi nastartoval změny v českém systému. V Praze pod jeho vedením už dva roky funguje Centrum paliativní péče, které – taktéž díky podpoře Nadačního fondu Avast – nemocnicím pomáhá se zaškolením týmů.
Loučka na 3. lékařské fakultě v Praze vyučuje předmět paliativní péče, kde se studenty trénuje sdělování špatných zpráv. V roce 2015 rozjel kampaň Konec dobrý, všechno dobré. Oslovil jí několik tisíc mediků, kteří teď mají o obor aktivní zájem. A spolu s lékařem Masarykova onkologického ústavu Ondřejem Slámou, jenž obdobný předmět s úspěchem vyučuje v Brně, se snaží postavit most mezi hospicovou péčí a mainstreamovým zdravotnictvím.
Vzorem je pro něj situace v Rakousku a Německu, kde funguje 40, respektive 250 nemocnic s programem zaměřeným přímo na umírající. "V Německu mají studenti medicíny 40 hodin povinné paliativní péče. I u nás už všem dochází, že každý budoucí lékař by měl něco podobného absolvovat. Jenže udělat řez v už tak přeplněných osnovách je velké politické rozhodnutí," uzavírá Martin Loučka.
