Praha - Buď každý měsíc zaplatí šest tisíc korun, nebo oslepne. Tak popisuje právník Svazu pacientů Mario Švehelka jeden z případů, kterými se zabývá. Jiná varianta zřejmě neexistuje.
Jeho klientka totiž trpí vzácnou chorobou - vysycháním oční rohovky. Pokud si chce zachránit zrak, měla by užívat lék, který ale plně nehradí pojišťovna. Pacientka si za něj musí připlácet. Žádný další lék jí nepomůže.
"V tomto případě zaplatí každý měsíc šest tisíc korun. Problém je v tom, že ta paní má jen asi sedm tisíc důchod. I přesto se zdá, že jí to pojišťovna nechce hradit," popisuje peripetie Švehelka. Hodlá se proto obrátit na soud.
Nemoc, na kterou nemají pojišťovny tabulky
Tento případ není ojedinělý. Svaz pacientů v současnosti řeší nejméně čtyři podobné. "Ve skutečnosti ale budou pacientů desítky," podotýká Švehelka.
Ti všichni mají smůlu v jednom: onemocněli chorobou, kterou trpí velmi málo lidí. Na jejich nemoc neexistuje v Česku celá skupina léků s jednou účinnou látkou, ze které by si lékař mohl vybrat, jako je tomu u jiných diagnóz.
Pokud mají lidé například migrénu, lékař má možnost sáhnout po celé řadě takzvaných analgetik nebo triptanů - léků s určitou účinnou látkou, která pomáhá právě při migrénách. Vždy přitom najde nějakou alternativu, která je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. V každé skupině léků jeden takový je.
U vzácných onemocnění tomu ale tak není. Pokud na ně existuje lék, většinou se zařadí k medikamentům, které jsou mu složením nejblíže. Může se přitom stát, že Státní ústav pro kontrolu léčiv, který stanoví ceny a úhrady léků, určí v dané skupině jako plně hrazený lék jiný. Ten, který užívají pacienti se vzácnou chorobou, se musí doplácet.
Nově sice zákon určuje limit, za který se pacient při placení nesmí dostat, peníze ale pojišťovna vrátí až zpětně.
Zdraví pacienta, nebo úspory v rozpočtu?
Co je vzácné onemocnění?
Vzácné onemocnění
- Odborníci považují za vzácné onemocnění ty choroby, kterými neonemocní víc než jeden nebo dva lidé na dva tisíce obyvatel.
- Toto číslo také můžeme vyjádřit jako pět set pacientů se vzácným onemocněním na jeden milion obyvatel.
Pokud je tedy částka pro pacienta příliš velká a nemůže ji zaplatit, má jedinou možnost - obrátit se na pojišťovnu. Když mu nevyhoví, zbývá jen soud.
"U toho pak vždy vzniká obecný konflikt mezi právem pacienta být léčen v souladu s posledními poznatky lékařské vědy, které vyplývá ze zákona o zdraví lidu, a dalším zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Tam se zase říká, co se hradí a co se nehradí. U léčiv je plně hrazené jen to, co uvádí prováděcí vyhláška," popisuje situaci Švehelka.
Konce soudního sporu, který často trvá i několik let, se proto pacient mnohdy nedočká.
Pomůže rozhodčí soud
Od ledna ovšem budou mít lidé i jinou možnost - vzniká takzvaný "rozhodčí soud pro zdravotnictví".
Projekt vymyslelo ministerstvo zdravotnictví. Rozhodlo se ho zřídit právě proto, že se začaly obrovským tempem hromadit stížnosti pacientů. Lidé se začali zajímat o to, co dělat, když musí doplácet vysoké sumy za léky či za vyšetření, které by podle nich měla hradit pojišťovna.
Dalším se nelíbilo, že lékař požadoval poplatek za nadstandardní službu, kterou jiná ordinace považovala za standard. Nebo že naúčtoval pacientovi registrační poplatek. Spory vznikaly i tehdy, když chtěl pacient uhradit léčení v cizině.
"Rozhodčí soud by měl všechny tyto spory mezi pacientem, zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením řešit," řekl legislativní náměstek ministryně Martin Plíšek.
Prozatím bude účast všech tří stran v řízení dobrovolná. Do budoucna chce ale ministerstvo připravit novelu zákona o zdravotním pojištění, která by ji nařizovala. Alespoň pokud by si to přál pacient.
"Zatímco u běžného soudu se spory vlečou roky, rozhodčí soud by měl rozhodnout během několika měsíců. Levnější by měly být i náklady, předběžně počítáme s částkou osm set korun," přiblížil Plíšek.
Pokud se ale pacient rozhodne řešit spor u rozhodčího soudu, nebude už mít možnost odvolat se proti jeho rozhodnutí.
