Praha - Dvě miliardy korun posílají pojišťovny na léčení lidí metodami, které nejsou v Česku schválené. Jestli měla léčba nakonec smysl, často nezjišťují. Nemáme jak, tvrdí pojišťovny.
Léčbu, která není v Česku obvyklá, dostanou každým rokem tisíce pacientů. Buď si o ni zažádají sami, nebo se na pojišťovnu obrátí jejich lékaři. Třeba Všeobecná zdravotní pojišťovna loni zaplatila speciální léčbu, se kterou úřady nepočítají ve vyhlášce, 7 295 lidem. V letošním roce ji prozatím schválila necelým 6 tisícům pacientů.
"Průměrná cena léčby jednoho pojištěnce přitom vyšla na zhruba 200 tisíc korun," přiznává Dana Blahutová z tiskového odboru pojišťovny. Lidé podle ní nejčastěji dostávají doposud neschválené léky na vzácné choroby nebo zvláštní zdravotnické pomůcky. Pojišťovna ale proplácela i neobvyklé výkony jako například protonovou léčbu.
Pojišťovna musí spoléhat na lékaře
Podobně na tom byla i Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra. Jen za první pololetí letošního roku schválila svým pojištěncům 260 speciálních požadavků. Také podle mluvčí pojišťovny Hany Kadečkové šlo hlavně o nové léky na rakovinu či vzácné nemoci. "Patří sem ale i výkony nad rámec vyhlášky," dodala Kadečková. Pojišťovna prý za takovou léčbu utratí každý rok řádově miliony.
A do třetice. Výkony, které v Česku nejsou uznané a jejichž účinky se teprve prověřují, platila vybraným nemocnicím také Česká průmyslová zdravotní pojišťovna. Při své poslední inspekci to zjistili kontroloři Nejvyššího kontrolního úřadu. Pojišťovna podle nich zaplatila některým špitálům dokonce tři experimentální metody, které "měly být prováděny výhradně v rámci řádně schválených výzkumných protokolů".
Jestli léčba pacientům nakonec zabrala, už ale všechny pojišťovny nezkoumaly. "Pro toto hodnocení nemá zdravotní pojišťovna možnosti, prostředky ani oprávnění," vysvětluje Kadečková. Pojišťovna prý musí spoléhat na lékaře, kteří o speciální metodu požádali, protože už u pacienta všechny v Česku dostupné metody léčby selhaly.
Může jít přitom nejen o léčbu, kterou české úřady stále nepovolily, přestože v zahraničí už se používá. Lékař může chtít po pojišťovně zaplatit i takovou metodu, o jejímž účinku se odborníci stále přou. Možnost získat hrazenou léčbu na základě individuální žádosti pacienta či lékaře umožňuje zákon o veřejném zdravotním pojištění.
Kontrola účinnosti je nutná
Podle právníka Platformy zdravotních pojištěnců Ondřeje Dostála je ale přístup pojišťoven mnohdy nezodpovědný. Efektivitu léčby by podle něj hlídat měly, a to průběžně.
"Je samozřejmě dobře, že máme v Česku speciální paragraf, podle kterého si mohou pacienti a jejich lékaři individuálně zažádat o léčbu, která u nás prozatím není registrovaná," hodnotí postupy Dostál. Lidé se tak podle něj mohou dostat například k medikamentům, které už se používají ve světě.
"Pak tu jsou ale případy a metody, u nichž by mohl být účinek sporný - například kmenové buňky," připomíná Dostál.
Stačí, aby lékař pojišťovnu přesvědčil, že metoda pacientovi neublíží a že ji pacient nutně potřebuje, a pojišťovna může léčbu schválit a uhradit. "V takovém případě by se ale měla pojišťovna zaměřit také na výsledek. Měla by po lékařích žádat i přesvědčivé důkazy o účincích zaplacené léčby," připomíná Dostál.
Úhradová vyhláška někdy nestačí
České zdravotní pojišťovny hospodaří se zhruba 250 miliardami. Největší část peněz - asi 126 miliard korun - spolyká nemocniční péče. Dvě třetiny těchto peněz jde podle předsedy Asociace českých a moravských nemocnic Eduarda Sohlicha do lůžkových oddělení, třetina na nemocniční ambulance.
Při rozdělování peněz by se měly pojišťovny řídit hlavně úhradovou vyhláškou, kterou vydává ministerstvo zdravotnictví. V ojedinělých případech ale mohou zaplatit i léčbu, kterou vyhláška přímo neuvádí. O úhradu takové péče si mohou u pojišťovny zažádat jak sami pacienti, tak jejich lékaři. Pojišťovna ale takovou léčbu zaplatí jen v případě, že už u daného pacienta selhaly všechny doposud v Česku schválené a hrazené léčebné metody.
