Zpráva Kanceláře veřejného ochránce práv, která právě uzavřela vyšetřování případu smrti třicetileté Věry Musilové v Psychiatrické léčebně v Bohnicích, uvádí, že došlo k několika zásadním pochybením. Deník Aktuálně.cz má dokument k dispozici
Případ už dříve prošetřovalo také ministerstvo zdravotnictví - to však žádná pochybení nenašlo.
|
Třicetiletá Věra Musilová zemřela v polovině dubna v léčebně, kde byla většinu času zavřena v síťovém lůžku. Rodina se o Věru starala většinu jejího života doma, léčebnu požádala o pomoc poté, co se její stav zhoršil.
Zástupkyně ombudsmana Anna Šabatová se případem začala zabývat už několik dní po Věřině smrti. Dnes, po čtyřech měsících, dostal ředitel Psychiatrické léčebny Bohnice Ivan David na stůl závěry ombudsmanova šetření. Pozitivní rozhodně nejsou.
V kleci každý den
"Psychiatrická léčebna se dopustila několika pochybení," uvádí se v závěru zprávy. Během šetření zástupci ombudsmana zjistili, že Věra byla v síťovém lůžku "prakticky každý den, v některých případech i po zklidnění."
Podle ombudsmana Věra neměla k dispozici jiné lůžko, kde by mohla spát. Personál používal klec se sítí jako běžný léčebný postup. "To je v rozporu se metodickým opatřením Ministerstva zdravotnictví," uvádí Anna Šabatová ve zprávě.
Kancelář ombudsmana nemůže šetřit případ z lékařského hlediska, zabývá se pouze dodržováním právních předpisů, lidských práv a důstojnosti. Z tohoto pohledu ze zprávy jednoznačně vyplývá, že v celém případu bylo stěžejní přeložení Věry z oddělení 27 na oddělení 16. Právě tam došlo ke zhoršení jejího stavu.
Ředitel léčebny Ivan David dnes ČTK řekl, že s výsledky zprávy nesouhlasí. "Ve zprávě autorka sice konstatuje, že není oprávněna přezkoumávat, zda zdravotničtí pracovníci postupovali při léčbě její dcery v souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), ale přesto se k nim vyjadřuje a hodnotí další skutečnosti, které bez znalosti medicínských otázek nemůže pochopit, a proto se k nim nemůže kvalifikovaně vyjádřit," uvedl David.
Hodlá také usilovat o změnu zákona o veřejném ochránci práv, aby se zamezilo zveřejňování informací bez vypořádání se s námitkami posuzované instituce. "Dochází tak k nepřijatelné informační asymetrii. Aktivisté lžou, zdravotníci jsou povinni mlčet," brání se ředitel léčebny.
Reportéři deníku Aktuálně.cz přitom Davidovi nabídli prostor k vyjádření už včera, ředitel ale odmítl. "Speciálně vám se k tomu nevyjádřím," reagoval na žádost o reakci na ombudsmanova zjištění. Deník Aktuálně.cz byl první, kdo v dubnu na případ upozornil. "Vyjádření dám paní Šabatové," dodal David.
Infobox
V SOUVISLOSTECH
- Rodiče bojují o fakta, proč zemřela dcera
Ministerstvo zdravotnictví uzavřelo vyšetřování smrti Věry Musilové v psychiatrické léčebně Bohnicích. Rodiče ale nejsou spokojeni. - Smrt v léčebně? Systém potřebuje změnu
Smrt Věry Musilové v Bohnicích ukázala podle odborníků na chybu celého systému a na nutnost zahájit radikální změny v psychiatrické péči.
Příčiny léčebnu nezajímaly
Podle ombudsmanovy zprávy byla Věra při každé hospitalizaci v bohnické léčebně na oddělení 27, tam se vždy podařilo její stav zklidnit a mohla se opět vrátit domů. Při poslední hospitalizaci ale Věru přeložili jinam, na novém oddělení byla neklidná, neustále křičela, začala trhat oblečení.
"V síťovém lůžku i na zemi se stavěla na hlavu, dělala kotrmelce, skákala. Projevovala i sebepoškozující tendence, tloukla hlavou do lůžka, až si rozbila čelo, kousala se, bila se do stehen," uvádí se ve zprávě. "Při vypuštění z lůžka se vrhala na předměty ve svém okolí s cílem je zničit, pobíhala rychle po oddělení, vrážela do lidí, pouštěla vodu."
V tom, že se léčebna "nesnažila zjistit příčiny rapidního zhoršení jejího stavu," vidí Šabatová jedno z důležitých pochybení, které mohlo nepřímo vést k smrti Věry Musilové. "I přestože si matka na přeložení stěžovala, nikdo z lékařů se nezabýval tím, zda agresivní chování Věry nesouvisí právě s tím."
Přitom podle Šabatové je zřejmé, že lidé s mentálním postižením, kterým Věra trpěla, velmi těžce snáší změny prostředí a reagují na ně negativně.
"Příchod na nové oddělení, kde Věra nikoho neznala, pro ni musel znamenat velký šok a je pravděpodobné, že cítila tomu přímo úměrný strach," uvádí Šabatová. "Nebylo by se pak čemu divit, kdyby se snažila těmto novým okolnostem bránit agresivní reakcí."
Kurty, pásy, klec
Na novém oddělení používal personál ke zklidnění Věry kromě léků několik dalších omezujících prostředků. Magnetické kurty, poutací pás a síťové lůžko. Podle ombudsmana o použití kurtů ani jednou nerozhodl lékař.
Stejně tak protiprávně používali zaměstnanci poutací pás. V jednom případě jím byla Věra připevněna k mobilnímu WC nepřetržitě 4,5 hodiny. "To hodnotím jako nepřípustný zásahu do osobní svobody a její tělesné integrity," píše Šabatová ve zprávě.
O použití těchto opatření navíc léčebna rodiče neinformovala a neměla od nich souhlas. Jako zásah do osobní svobody hodnotí ombudsman i to, že léčebna ostříhala Věru do hola kvůli hnidám, které údajně měla ve vlasech.
Omluvit se rodině
"Bezprostřední vinu za smrt Věry bych léčebně nekladla," říká Šabatová. "Zásadní ale je, že nerespektovali její osobnost a netázali se po příčinách zhoršení stavu. Přeložili ji, dali do síťového lůžka a přestali to řešit." Podle ombudsmana tak "léčba nebyla prováděna v souladu s platnou právní úpravou."
Na tyto závěry musí ředitel léčebny Ivan David do třiceti dnů reagovat.
Podle Šabatové by už léčebna neměla nikoho z pacientů nechávat dlouhodobě v síťovém lůžku a měla by lépe komunikovat s rodinami pacientů. "Rodině Věry Musilové by se léčebna měla každopádně omluvit," říká Šabatová.
"Jestli se omluvíme? To si vymýšlíte, nevěřím vám, že to paní Šabatová říkala. Nebudu se o tom s vámi bavit. Nashledanou," reagoval na dotazy deníku Aktuálně.cz ředitel léčebny David.
Rodina i sdružení se obrátí na soud
"Paní Šabatová udělala velmi precizní práci. Je důležité, že konstatovala, že došlo k několika pochybením a především to, že upozornila na to, že nikdo neřešil příčiny změny jejího stavu. Předpokládám, že podáme žalobu," řekl deníku Aktuálně.cz zástupce rodičů Věry Musilové Zbyněk Svadba.
Svadba se chce ale ještě zaměřit na několik dalších faktů, které jsou podle něj v případu pochybné. "Například na to, že když přišla do léčebny vážila 80 kilogramů, když zemřela, měla 62 kilo. Máme podezření, že jí nebylo podáváno jídlo a pití, tak jak by mělo," dodal.
Na soud se chce obrátit také sdružení psychiatrických pacientů Kolumbus. Jeho právnička Lucie Rybová dnes deníku Aktuálně.cz potvrdila, že ombudsmanovu zprávu zašle policii s podnětem k zahájení trestníjo stíhání pro omezování osobní svobody. "Chceme, aby to, co napsal ombudsman, potvrdil také soud," řekla Rybová.
