Komu pojišťovna proplatí léčbu? Rozhoduje revizní lékař, nikoli názor odborníka

Iva Bezděková
13. 10. 2018 10:30
Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF Jolana Těšinová v rozhovoru pro Aktuálně.cz poukazuje na to, že kvůli odmítavému postoji pojišťoven přibývá pacientů, kteří si na nákladnou léčbu snaží peníze sehnat sami.
Ilustrační foto.
Ilustrační foto. | Foto: Isifa / Thinkstock

Praha - Každý rok zamítnou pojišťovny tisíce žádostí lékařů o mimořádnou úhradu léku, přestože se podle nich jedná o jedinou možnou léčbu pro pacienta.

Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF Jolana Těšinová.
Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF Jolana Těšinová. | Foto: archiv Jolany Těšinové

Deník Aktuálně.cz zveřejnil příběh třicetileté Moniky, které pojišťovna odmítla zaplatit léčbu roztroušené sklerózy. Vyvolal velkou vlnu solidarity. Čtenáři Aktuálně.cz nabízejí finanční pomoc a jsou ochotni přispět na veřejnou sbírku, aby pacientka dostala lék, který nutně potřebuje.

Její případ však není vůbec ojedinělý. Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Jolana Těšinová v rozhovoru pro Aktuálně.cz poukazuje na to, že kvůli odmítavému postoji pojišťoven si pacienti stále častěji snaží sehnat peníze sami.

Na rozhodnutí pojišťovny, zda potřebný lék proplatí, jsou závislí mnozí pacienti s rakovinou, roztroušenou sklerózou či závažnými revmatickými nemocemi. Setkáváte se s pacienty, kteří jsou ochotni si léčbu zaplatit sami? 

Ano, takových případů stále narůstá. Většina pacientů, kterým pojišťovna zamítne léčbu, se s rozhodnutím nesmíří. Hledají cesty, jak se k léku dostat. Někteří z nich se rozhodnou žalovat pojišťovnu a v mezidobí, než soud rozhodne, si lék hradí sami. Častokrát je to pro ně jediná volba, protože jim jde o čas. Jsou to vesměs pacienti, jejichž nemoc rychle postupuje a oni nemohou čekat, jak dopadne jejich odvolání proti rozhodnutí pojišťovny nebo žaloba na pojišťovnu.  

Jak velké částky si lidé za léčbu sami platí?

Mnozí z těchto pacientů potřebují nákladné léky, které stojí sto nebo dvě stě tisíc korun měsíčně. Takové částky si velká část z nich nemůže dovolit, takže využívají různých nadačních sbírek, pomáhají jim příbuzní, ale někteří si výjimečně platí léčbu i ze svého. Pokud soud dopadne v jejich prospěch, pojišťovna je povinna vynaložené peníze pacientovi zpětně proplatit. Ne každý pacient má ale sílu, čas a peníze na soudní spory. Zvlášť pokud jde o těžce nemocné pacienty.

Do jaké míry je vlastně legální, aby si pacient platil takto nákladnou léčbu ze svého?

Právně to možné je, pokud je daný lék nehrazený z veřejného zdravotního pojištění a pojišťovna odmítá jeho mimořádnou úhradu. Ale tento fakt poukazuje na zjevnou rozpolcenost celého systému našeho zdravotnictví.

Na jedné straně u nás oficiálně neexistuje ani minimální spoluúčast pacienta -viz dnes již zrušené regulační poplatky. Na druhé straně mohou nastat situace, kdy si pacient má hradit moderní léčbu v částkách, které jsou pro většinu pacientů nedostupné.

Solidarita čtenářů s pacientkou, o které jste psali, je úžasná. Je potěšující, že lidé jsou ochotni finančně přispět jinému člověku na léčbu, kterou potřebuje. Problém přístupu takto nemocných pacientů k léčbě by se ale měl řešit systematicky.

Co konkrétně je na stávající situaci podle vás špatně?

Hlavní problém vidím v tom, že odborný názor špičkového neurologa posuzuje a zamítá revizní lékař pojišťovny, kterému ale z podstaty věci nepřísluší zasahovat do odborné roviny. Otázka toho, zda pacient dostane lék, který potřebuje, by neměly řešit soudní spory pacientů se zdravotními pojišťovnami. Měla by existovat jednoznačná a předvídatelná zákonná pravidla, která budou garantovat rovný přístup ke zdravotní péči. Dnes taková pravidla chybí. Nový koncept takzvaného paragrafu 16 o výjimečné úhradě chce v nejbližší době řešit ministerstvo zdravotnictví.

Jak má do té doby postupovat pacient, kterému pojišťovna zamítne léčbu?

Nejprve musí do 15 dnů podat odvolání proti rozhodnutí pojišťovny. Pokud i přesto pojišťovna zamítne léčbu, pak do dvou měsíců od rozhodnutí pojišťovny může podat žalobu k správnímu soudu. Dnes už soudní spory s pojišťovnou probíhají, některé dopadly ve prospěch pacientů, kdy soud argumenty pojišťovny neuznal. Pacientovi tak z rozhodnutí soudu musela pojišťovna nakonec léčbu proplatit.

 

Právě se děje

před 6 hodinami

Po protestech na Kubě poslalo Rusko do Karibiku humanitární pomoc

Rusko po masivních protestech na Kubě poslalo do karibské země více než 88 tun humanitární pomoci. Dva letouny Antonov An-124 dopravily do země potraviny a zboží pro ochranu obyvatel, včetně milionu roušek. Oznámilo to dnes ruské ministerstvo obrany.

Kvůli koronavirové krizi se na Kubě v poslední době výrazně zhoršila hospodářská situace. To vyvolalo tento měsíc masivní protesty, největší za 30 let.

Další zprávy