reklama
 
 

Komu pojišťovna proplatí léčbu? Rozhoduje revizní lékař, nikoli názor odborníka

13. 10. 2018 10:30
Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF Jolana Těšinová v rozhovoru pro Aktuálně.cz poukazuje na to, že kvůli odmítavému postoji pojišťoven přibývá pacientů, kteří si na nákladnou léčbu snaží peníze sehnat sami.

Praha - Každý rok zamítnou pojišťovny tisíce žádostí lékařů o mimořádnou úhradu léku, přestože se podle nich jedná o jedinou možnou léčbu pro pacienta.

Deník Aktuálně.cz zveřejnil příběh třicetileté Moniky, které pojišťovna odmítla zaplatit léčbu roztroušené sklerózy. Vyvolal velkou vlnu solidarity. Čtenáři Aktuálně.cz nabízejí finanční pomoc a jsou ochotni přispět na veřejnou sbírku, aby pacientka dostala lék, který nutně potřebuje.

Její případ však není vůbec ojedinělý. Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Jolana Těšinová v rozhovoru pro Aktuálně.cz poukazuje na to, že kvůli odmítavému postoji pojišťoven si pacienti stále častěji snaží sehnat peníze sami.

Na rozhodnutí pojišťovny, zda potřebný lék proplatí, jsou závislí mnozí pacienti s rakovinou, roztroušenou sklerózou či závažnými revmatickými nemocemi. Setkáváte se s pacienty, kteří jsou ochotni si léčbu zaplatit sami? 

Ano, takových případů stále narůstá. Většina pacientů, kterým pojišťovna zamítne léčbu, se s rozhodnutím nesmíří. Hledají cesty, jak se k léku dostat. Někteří z nich se rozhodnou žalovat pojišťovnu a v mezidobí, než soud rozhodne, si lék hradí sami. Častokrát je to pro ně jediná volba, protože jim jde o čas. Jsou to vesměs pacienti, jejichž nemoc rychle postupuje a oni nemohou čekat, jak dopadne jejich odvolání proti rozhodnutí pojišťovny nebo žaloba na pojišťovnu.  

Jak velké částky si lidé za léčbu sami platí?

Mnozí z těchto pacientů potřebují nákladné léky, které stojí sto nebo dvě stě tisíc korun měsíčně. Takové částky si velká část z nich nemůže dovolit, takže využívají různých nadačních sbírek, pomáhají jim příbuzní, ale někteří si výjimečně platí léčbu i ze svého. Pokud soud dopadne v jejich prospěch, pojišťovna je povinna vynaložené peníze pacientovi zpětně proplatit. Ne každý pacient má ale sílu, čas a peníze na soudní spory. Zvlášť pokud jde o těžce nemocné pacienty.

Do jaké míry je vlastně legální, aby si pacient platil takto nákladnou léčbu ze svého?

Právně to možné je, pokud je daný lék nehrazený z veřejného zdravotního pojištění a pojišťovna odmítá jeho mimořádnou úhradu. Ale tento fakt poukazuje na zjevnou rozpolcenost celého systému našeho zdravotnictví.

Na jedné straně u nás oficiálně neexistuje ani minimální spoluúčast pacienta -viz dnes již zrušené regulační poplatky. Na druhé straně mohou nastat situace, kdy si pacient má hradit moderní léčbu v částkách, které jsou pro většinu pacientů nedostupné.

Solidarita čtenářů s pacientkou, o které jste psali, je úžasná. Je potěšující, že lidé jsou ochotni finančně přispět jinému člověku na léčbu, kterou potřebuje. Problém přístupu takto nemocných pacientů k léčbě by se ale měl řešit systematicky.

Co konkrétně je na stávající situaci podle vás špatně?

Hlavní problém vidím v tom, že odborný názor špičkového neurologa posuzuje a zamítá revizní lékař pojišťovny, kterému ale z podstaty věci nepřísluší zasahovat do odborné roviny. Otázka toho, zda pacient dostane lék, který potřebuje, by neměly řešit soudní spory pacientů se zdravotními pojišťovnami. Měla by existovat jednoznačná a předvídatelná zákonná pravidla, která budou garantovat rovný přístup ke zdravotní péči. Dnes taková pravidla chybí. Nový koncept takzvaného paragrafu 16 o výjimečné úhradě chce v nejbližší době řešit ministerstvo zdravotnictví.

Jak má do té doby postupovat pacient, kterému pojišťovna zamítne léčbu?

Nejprve musí do 15 dnů podat odvolání proti rozhodnutí pojišťovny. Pokud i přesto pojišťovna zamítne léčbu, pak do dvou měsíců od rozhodnutí pojišťovny může podat žalobu k správnímu soudu. Dnes už soudní spory s pojišťovnou probíhají, některé dopadly ve prospěch pacientů, kdy soud argumenty pojišťovny neuznal. Pacientovi tak z rozhodnutí soudu musela pojišťovna nakonec léčbu proplatit.

autor: Iva Bezděková | 13. 10. 2018 10:30

Související

    Hlavní zprávy

    reklama
    reklama
    reklama
    reklama
    reklama

    Sponzorované odkazy

    reklama