Komu pojišťovna proplatí léčbu? Rozhoduje revizní lékař, nikoli názor odborníka

Iva Bezděková
13. 10. 2018 10:30
Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF Jolana Těšinová v rozhovoru pro Aktuálně.cz poukazuje na to, že kvůli odmítavému postoji pojišťoven přibývá pacientů, kteří si na nákladnou léčbu snaží peníze sehnat sami.
Ilustrační foto.
Ilustrační foto. | Foto: Isifa / Thinkstock

Praha - Každý rok zamítnou pojišťovny tisíce žádostí lékařů o mimořádnou úhradu léku, přestože se podle nich jedná o jedinou možnou léčbu pro pacienta.

Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF Jolana Těšinová.
Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF Jolana Těšinová. | Foto: archiv Jolany Těšinové

Deník Aktuálně.cz zveřejnil příběh třicetileté Moniky, které pojišťovna odmítla zaplatit léčbu roztroušené sklerózy. Vyvolal velkou vlnu solidarity. Čtenáři Aktuálně.cz nabízejí finanční pomoc a jsou ochotni přispět na veřejnou sbírku, aby pacientka dostala lék, který nutně potřebuje.

Její případ však není vůbec ojedinělý. Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Jolana Těšinová v rozhovoru pro Aktuálně.cz poukazuje na to, že kvůli odmítavému postoji pojišťoven si pacienti stále častěji snaží sehnat peníze sami.

Na rozhodnutí pojišťovny, zda potřebný lék proplatí, jsou závislí mnozí pacienti s rakovinou, roztroušenou sklerózou či závažnými revmatickými nemocemi. Setkáváte se s pacienty, kteří jsou ochotni si léčbu zaplatit sami? 

Ano, takových případů stále narůstá. Většina pacientů, kterým pojišťovna zamítne léčbu, se s rozhodnutím nesmíří. Hledají cesty, jak se k léku dostat. Někteří z nich se rozhodnou žalovat pojišťovnu a v mezidobí, než soud rozhodne, si lék hradí sami. Častokrát je to pro ně jediná volba, protože jim jde o čas. Jsou to vesměs pacienti, jejichž nemoc rychle postupuje a oni nemohou čekat, jak dopadne jejich odvolání proti rozhodnutí pojišťovny nebo žaloba na pojišťovnu.  

Jak velké částky si lidé za léčbu sami platí?

Mnozí z těchto pacientů potřebují nákladné léky, které stojí sto nebo dvě stě tisíc korun měsíčně. Takové částky si velká část z nich nemůže dovolit, takže využívají různých nadačních sbírek, pomáhají jim příbuzní, ale někteří si výjimečně platí léčbu i ze svého. Pokud soud dopadne v jejich prospěch, pojišťovna je povinna vynaložené peníze pacientovi zpětně proplatit. Ne každý pacient má ale sílu, čas a peníze na soudní spory. Zvlášť pokud jde o těžce nemocné pacienty.

Do jaké míry je vlastně legální, aby si pacient platil takto nákladnou léčbu ze svého?

Právně to možné je, pokud je daný lék nehrazený z veřejného zdravotního pojištění a pojišťovna odmítá jeho mimořádnou úhradu. Ale tento fakt poukazuje na zjevnou rozpolcenost celého systému našeho zdravotnictví.

Na jedné straně u nás oficiálně neexistuje ani minimální spoluúčast pacienta -viz dnes již zrušené regulační poplatky. Na druhé straně mohou nastat situace, kdy si pacient má hradit moderní léčbu v částkách, které jsou pro většinu pacientů nedostupné.

Solidarita čtenářů s pacientkou, o které jste psali, je úžasná. Je potěšující, že lidé jsou ochotni finančně přispět jinému člověku na léčbu, kterou potřebuje. Problém přístupu takto nemocných pacientů k léčbě by se ale měl řešit systematicky.

Co konkrétně je na stávající situaci podle vás špatně?

Hlavní problém vidím v tom, že odborný názor špičkového neurologa posuzuje a zamítá revizní lékař pojišťovny, kterému ale z podstaty věci nepřísluší zasahovat do odborné roviny. Otázka toho, zda pacient dostane lék, který potřebuje, by neměly řešit soudní spory pacientů se zdravotními pojišťovnami. Měla by existovat jednoznačná a předvídatelná zákonná pravidla, která budou garantovat rovný přístup ke zdravotní péči. Dnes taková pravidla chybí. Nový koncept takzvaného paragrafu 16 o výjimečné úhradě chce v nejbližší době řešit ministerstvo zdravotnictví.

Jak má do té doby postupovat pacient, kterému pojišťovna zamítne léčbu?

Nejprve musí do 15 dnů podat odvolání proti rozhodnutí pojišťovny. Pokud i přesto pojišťovna zamítne léčbu, pak do dvou měsíců od rozhodnutí pojišťovny může podat žalobu k správnímu soudu. Dnes už soudní spory s pojišťovnou probíhají, některé dopadly ve prospěch pacientů, kdy soud argumenty pojišťovny neuznal. Pacientovi tak z rozhodnutí soudu musela pojišťovna nakonec léčbu proplatit.

 

Pokud jste v článku zaznamenali chybu nebo překlep, dejte nám, prosím, vědět prostřednictvím kontaktního formuláře. Děkujeme!

Právě se děje

před 4 minutami

Sáblíková skončila na trojce v Salt Lake City pátá

Rychlobruslařka Martina Sáblíková obsadila páté místo na trati 3000 metrů na Světovém poháru v Salt Lake City a o jednu příčku si polepšila oproti úvodní trojce v Polsku. I třetí závod na dlouhé trati v sezoně vyhrála Nizozemka Irene Schoutenová, jež na rychlé dráze v Utahu atakovala světový rekord české reprezentantky.

Sáblíková zajela čas 3:56,719. Ve třetí rozjížďce od konce prohrála přímý duel s Norkou Ragne Wiklundovou, která nakonec skončila třetí.

Aktualizováno před 33 minutami

V Michiganu po střelbě na střední škole obvinili také rodiče údajného útočníka

Rodiče 15letého Ethana Crumbleyho, kterého policie považuje za pachatele smrtící úterní střelby na střední škole v americkém státě Michigan, čelí obviněním ze čtyřnásobného neúmyslného zabití. Okresní prokuratura oznámila stíhání Jamese a Jennifer Crumbleyových, jejichž chování bylo podle prokurátorky Karen McDonaldové horší než pouhá nedbalost. Dvojici se nepodařilo ihned zadržet, úřady po ní pátrají.

Kvůli úterní střelbě na škole v obci Oxford severně od Detroitu přišli o život čtyři studenti, dalších sedm lidí utrpělo zranění. Strážníci na místě zadrželi údajného pachatele, který na školu také docházel. Následně byl obviněn ze čtyřnásobné vraždy, terorismu a dalších trestných činů, stíhán je jako dospělý.

Podle agentury Reuters se nestává často, aby byli v souvislosti s útoky mladých střelců na amerických školách obviněni i rodiče. Úřady v Michiganu se ale touto cestou vydaly ve světle zjištění o počínání Crumbleyových. Mimo jiné se ukázalo, že poloautomatickou pistoli použitou při útoku koupil James Crumbley minulý týden za přítomnosti svého syna. Podle prokurátorky McDonaldové byla zbraň v nezamčeném šuplíku v ložnici rodičů a jejich synovi byla podle všeho "volně dostupná".

Média ovšem podotýkají, že žádný zákon v Michiganu neukládá vlastníkům zbraní povinnost držet je mimo dosah mladistvých. McDonaldová na tiskové konferenci popisovala i další aspekty případu a hovořila o reakci rodičů na nedávné upozornění školy, že si Ethan při vyučování na mobilu vyhledával náboje do střelných zbraní. Jeho matka prý nereagovala na zprávy od vedení školy, svému synovi ale napsala: "Nejsem na tebe naštvaná. Musíš se naučit dělat to tak, aby tě nenachytali."

Zdroj: ČTK
před 33 minutami

Schůzka Bidena s Putinem se odehraje prostřednictvím videokonference

Nadcházející jednání prezidentů Ruska Vladimira Putina a USA Joea Bidena se uskuteční ve formátu videokonference. Na přesném termínu rozhovoru se ještě pracuje. Podle agentury TASS to dnes řekl mluvčí Kremlu Dmitrij Peskov.

Náměstek ruského ministra zahraničí Sergej Rjabkov ve čtvrtek řekl, že Moskva doufá, že v "nejbližších dnech" dojde na "kontakt" Putina a Bidena, ale datum ještě dojednáno není. Následně šéf americké diplomacie uvedl, že prezidenti budou o eskalaci kolem Ukrajiny "pravděpodobně" hovořit "v blízké budoucnosti".

"Přesné datum stále není dohodnuto, stále se na tom pracuje," odpověděl Peskov na otázku týkající se upřesnění informací o možném jednání šéfů Kremlu a Bílého domu. "Bude to videokonference," dodal s tím, že jeden ze zvažovaných termínů je 7. prosince.

Řekl rovněž, že zatím nepanuje přesná shoda ohledně případné účasti delegací obou zemí na jednáních. "Všechny tyto nuance musí být ještě potvrzeny," poznamenal mluvčí Kremlu. Očekává od nich "pozitivní signál o potřebě stabilizovat rusko-americké vztahy".

Zdroj: ČTK
Aktualizováno před 1 hodinou

Dálnice D7 byla přes dvě hodiny uzavřená kvůli nehodě

Provoz na dálnici D7 na Chomutovsku v pátek večer přerušila nehoda dvou osobních aut na 70. kilometru. Podle prvotních informací byl jeden člověk zraněný, do péče si ho vzala zdravotnická záchranná služba, uvedli na Twitteru hasiči. Dálnice byla ve směru na Chomutov zavřená déle než dvě hodiny.

Vozidla havarovala v 18:40 mezi sjezdy Žiželice a Lažany. U nehody zasahovaly všechny složky integrovaného záchranného systému. Provoz v místě nehody byl obnoven krátce po 21:00, vyplývá z informací Národního dopravního informačního centra.

Zdroj: ČTK
Další zprávy