Praha - Z pohledu pacienta přináší zdravotnická reforma hlavní novinku v tom, že vedle dosavadní nabídky zdravotní péče zavádí takzvanou řízenou péči.
Nový systém dává pojišťovnám možnost, aby nabízely zdravotní plány, které omezí volbu lékaře a na oplátku nabízely pacientům výhody: například finanční bonusy, nebo kratší čekací lhůtu.
Náměstek Pavel Hroboň odmítl v rozhovoru pro Aktuálně.cz varování, že pojišťovny budou klienty manipulovat, aby za bonusy v řádu stokorun připustili, že samotná zdravotní péče bude výrazně omezena.
"Nabídka každé pojišťovny a každého jejího zdravotního plánu, ať už spadne do systému řízené péče, anebo nespadne, musí být úplně stejná," slibuje Hroboň.
Pavel Hroboň poskytl redakci Aktuálně.cz obsáhlý rozhovor. V něm hovořil i o budoucnosti pojišťoven a pojistkách, jak zabránit tunelování zdravotnických zařízení.
| Přečtěte si: Jak vidí Pavel Hroboň budoucnost pojišťoven Část rozhovoru, kde Hroboň hovoří o tom, jak zabránit tunelování |
Tři cesty, jak ušetřit
Aktuálně.cz: Ale zákon umožňuje, aby pojišťovna stanovila výkony, kde musí lékaři požádat o svolení, jestli je mohou provést. Tím se nabídka neomezí?
Nabídka se nemůže lišit v tom, jaké služby pojišťovna poskytne, ale jakým způsobem je zajistí.
Pojišťovna v každém svém pojistném plánu, nejen v tom, který spadne do režimu řízené péče, bude muset zajišťovat to, co je v zákoně a co bude v usnesení vlády. Vláda stanoví místní a časovou dostupnost zdravotní péče. Určitý typ poskytovatele musí být do maximálního dojezdového času od místa bydliště a čekací doba na plánované výkony musí být do maximální doby, která bude kratší, než máme dnes. Z toho ustanovení nebude výjimka.
A: V čem se tedy bude řízená péče lišit od dosavadní praxe, kdy mohu navštívit každého lékaře?
Existují v podstatě tři cesty, jak ovlivňovat, kde bude pojištěnec čerpat zdravotní péči.
Pojišťovna může uzavřít takovou smlouvu s poskytovatelem zdravotní péče, která poskytovatele byť nepřímo motivuje, aby poskytoval spíše méně než více péče. Mimochodem takové smlouvy už máme u nemocnic několik let. Jen se tomu neříká řízená péče, a nikdo si toho nevšímá. Říká se tomu paušální platba: nemocnice dostane balík peněz a není jasně specifikováno, jaké služby za ně musí poskytnout.
My chceme, aby nově byly věci naprosto jasně pojmenovány. Na tom, že nemocnice dostanou balík peněz není nic špatného. Ale pokud pojišťovna nebude v chtít v budoucnu spadnout do režimu řízené péče, který bude znamenat vyšší dohled a vyšší práva pojištěnců, bude muset popsat, co se stane, když nemocnici peníze z toho paušálu náhodou dojdou: jestli dá pojišťovna peníze navíc, nebo jestli pojištěnci mohou jít do jiné nemocnice. Tedy otázky, na které se dnes neodpovídá.
Do režimu řízené péče může zdravotní plán přivést také počet nasmlouvaných poskytovatelů. Například nějaká pojišťovna z Prahy a Středočeského kraje oznámí, že zajistí kyčelní operace pouze v Motole, který má dostatečnou kapacitu a není tam odnikud daleko. Ale zároveň neumožní pojištěncům výběr a tím spadne do režimu řízené péče.
Čtěte více o reformě:
- Zahraniční expert chválí Julínka. Až na ty pacienty
- Ve zdravotnictví vzniknou koncerny, možná od ledna
- Julínek bere fakultní nemocnice vědcům, dosadí své lidi
- Julínek neustoupí. Fakultní nemocnice čeká privatizace
- Maďarskou vládu svrhli pacienti. Hrozí to i u nás?
- Julínek otvírá zdravotnictví byznysu. Firmy se slétají
- Byznysmeni už vymýšlejí, jak řídit českého pacienta
Blogy na Aktuálně.cz
Třetí kritérium, které dnes už zárodku také funguje, zní, že pojišťovny dostanou možnost předem se vyjadřovat k tomu, jestli čerpání určitých služeb odpovídá podmínkám, které jsou v zákonu o veřejném zdravotním pojištění, jestli je tedy prokázána jejich účinnost a jestli jsou pro konkrétního člověka vhodné, jestli se při cestě k požadovanému výsledku skutečně užívá nejlevnější cesta.
A: Nestane se po reformě některým občanům, že jejich jedinou volbou bude plán řízené péče?
Už dnes tu máme některé znaky řízené péče, ale pojištěnec o tom neví a nic z toho nemá. V novém systému si bude moci vybrat, zejména proto, že pojišťovny dostanou určitý čas, aby všechny své dnešní produkty upravily a vylepšily takovým způsobem, aby do režimu řízené péče nespadly.
Nikomu se nemůže stát, že se v důsledku zákonné změny ocitne v systému řízené péče, bude to dobrovolné rozhodnutí. Režim řízené péče bude umožněn jen pro nové pojistné plány, které pojišťovny přinesou na trh.
Rozdíl proti dnešku bude takový, že když se někdo ocitne v systému řízené péče, tak za to zřejmě dostane zpětný bonus. Na druhou stranu bude mít trochu větší práva, než jiní pojištěnci.
A: Může se stát v příštích letech, že v některém regionu budu nucen přistoupit na řízenou péči, protože jiná nabídka nebude?
Dáváme pojišťovně povinnost, že nesmí zrušit žádný svůj zdravotní plán, pokud členství v něm nepoklesne pod pět procent pojištěnců v daném okresu. Pokud by se někdy za dvacet let všichni rozhodli, že se jim víc líbí řízená péče a přistoupilo by na ní víc než 95 procent pojištěnců, tak se taková situace teoreticky stát může. Ale v praxi se určitě nestane. Vždy budou lidé, kteří preferují větší možnost výběru.
Klienty ochrání zdravotnické soudy
A: Bude mít pojišťovna možnost nabízet plán zdravotní péče, kdy stanoví omezenou síť zařízení, kde se neplatí spoluúčast, ale zároveň bude mít klient možnost jít mimo tuto síť s tím, si sazbu za léčení zčásti zaplatí sám?
Obecně ta možnost bude existovat. Ze zahraničí víme, že lidé mají takové nabídky rádi. Uklidní je, když si mohou říci: nemám nic proti tomu, abych šel tam, kam mi pojišťovna doporučí, ale přece jen chci mít v záloze jinou možnost, když se náhodou rozhodnu jinak. Bude mě to stát pár korun navíc, nebude to ale moc.
A: Bude si moci občan stěžovat na pojišťovnu jinde než v pojišťovně? Z dosavadních verzí reformních zákonů to vypadá, že další možností bude až soud.
Dáme do zákona jasný režim, co musí pojišťovna považovat za žádost nebo stížnost, jak ji musí zaevidovat a do kdy musí odpovědět.
Evidenci stížností a žádostí bude reportovat úřadu, a když úřad zjistí, že třeba u jedné pojišťovny jsou mnohem častější stížnosti na dostupnost alergologa, může prozkoumat, jestli je u této pojišťovny dostupnost péče opravdu zajištěna.
Pokud pacient nebude s odpovědí pojišťovny spokojen, samozřejmě má plné právo obrátit se na soud, ale zároveň hledáme rychlejší, šikovnější a dostupnější mezistupeň.
Možné mezistupně jsou dva. Jedním z nich je mediace. Na ministerstvu spravedlnosti teď vzniká zákon, který uvažuje o povinném užití mediace v rodinných sporech. Nechceme povinné užití mediace, ale dáme do zákona ustanovení: když pojištěnec vyzve pojišťovnu, aby se účastnila mediace, pojišťovna se bude muset zúčastnit. Zároveň dáme na pojišťovnu větší část nákladů, které plynou z tohoto smírčího řízení, aby neexistovaly žádné finanční bariéry.
Uvažujeme i o zřízení zvláštního rozhodčího soudu, který by se zabýval specificky zdravotnictvím. Pokud vznikne, dokáže vyřešit řadu problémů mnohem rychleji, než běžné soudy.
| Přečtěte si: Jak vidí Pavel Hroboň budoucnost pojišťoven Část rozhovoru, kde Hroboň hovoří o tom, jak zabránit tunelování |
