Profesor Dřevínek je členem laboratorní skupiny na ministerstvu zdravotnictví. Přesto s nimi nikdo výběr vhodných testů nekonzultoval. Sám je zastáncem spíše cíleného než preventivního testování a preferuje PCR testy před těmi antigenními. "Ať už ale vláda zvolí jakoukoliv cestu, měla by ji nejdříve vyzkoušet, jinak to můžou být vyhozené peníze," říká.
Na návrat dětí do škol to zatím moc nevypadá, ale dříve či později o tom vláda bude muset rozhodnout, pokud by to rozhodnutí bylo na vás, co byste udělal? Jaký typ testování byste zvolil?
Tak této otázky jsem se obával, protože neexistuje jednoduchá odpověď. Na tom, že potřebujeme děti vrátit do škol, se asi shodneme. Otázku, za jakých podmínek, probíráme na laboratorní skupině už pár týdnů. V zásadě se nabízejí tři scénáře: první je ten, že otevřeme školy a děti preventivně testovat nebudeme.
Počkejte, to ale asi nepřichází v úvahu…
Ano, není to teď preferovaná varianta a tím pádem se o této možnosti moc nediskutuje, ale když se podíváme na různá národní doporučení, tak například v Belgii platí, že se budou testovat děti, až když pro to nastane důvod. Tedy až v okamžiku, kdy se ve třídě objeví první pozitivní případ. To mi přijde poměrně racionální. Pochopitelně se volba takového scénáře odvíjí od toho, zda je v obecné populaci velká virová nálož či nikoliv. Čím je méně pozitivních případů v populaci, tím spíš přichází v úvahu varianta netestovat ve školách, protože se to jednoduše nevyplácí.
Čili takový je jeden pohled na věc - intenzivně testovat až tehdy, kdy se ve škole nemoc objeví. Pokud padne rozhodnutí testovat preventivně, pak zbývají jen dvě možnosti, testovat metodou antigenního testu anebo metodou PCR.
A který postup je podle vás vhodnější?
Tyto dva přístupy se od sebe velmi liší. A aby to nebylo tak jednoduché, tak ještě do toho vstupuje aspekt, co vlastně testovat, tedy jaký "materiál" na testování odebírat. Ještě donedávna jsme to rozhodování měli jednodušší, protože se dal dělat jen výtěr z nosohltanu, ale teď už jsou možné výtěry z nosu, sliny, kloktání… Možností je mnoho. Abychom mohli učinit korektní rozhodnutí, potřebovali bychom ty metody a jejich kombinace s různými typy materiálu nejdříve zvalidovat, vyzkoušet, ověřit, co vlastně umí, než to ve velkém začneme aplikovat a než tyto testy nakoupíme.
Tak ministerstvo vnitra už konkrétní antigenní testy vybralo… Měli jste šanci - jako laboratorní skupina - k tomu výběru říct nějaká doporučení?
Fakt je ten, že laboratorní skupina je velmi často postavena do situace, kterou už nemá šanci ovlivnit. Takto to při své rezignaci formuloval tehdejší šéf docent Marián Hajdúch a to myslím platí stále. My se scházíme týden co týden, ale ten pocit, že nemáme šanci plnit funkci poradního orgánu, ten přetrvává.
Tušíte aspoň, jaké parametry toho testu byly požadovány v tom výběrovém řízení?
Předpokládám, že byla požadována citlivost testu 90 procent. Tahle podmínka vznikla v září 2020, kdy se antigenní testy na covid objevily na českém trhu, nebyly s nimi žádné zkušenosti a tuhle podmínku jsme vytvořili jen na základě dat, která jsme v tu chvíli měli k dispozici od výrobců. Věděli jsme, že by testy 90procentní citlivosti dosáhnout měly, v případě jejich využití pro testování lidí s příznaky, tedy testování nemocných. Ale teď se nacházíme v úplně jiné výchozí situaci, kdy se testy mají používat na bezpříznakové, které budeme vyhledávat mezi zdravými.
Mám tomu rozumět tak, že tyto testy mají nižší spolehlivost u těch bezpříznakových přenašečů, což jsou právě velmi často děti?
Ano, u bezpříznakových bude ta takzvaná senzitivita vycházet úplně jinak, než je uvedeno na příbalových letácích testu. Přitom je strašně důležité, abychom věděli, jak ten test funguje pro situaci, pro kterou ho chceme použít. Citlivost testu je obecně velmi důležitá vlastnost, protože říká, jaké procento ze skupiny skutečně pozitivních odhalí.
"Špatná pověst" PCR testu vznikla proto, že zůstává pozitivní i několik dní po vyléčení
Tuším správně, že vy byste preferoval spíše PCR test? Právě vysoká citlivost PCR testu je ale často prezentována jako jejich nevýhoda.
Ale my si přece přejeme mít k dispozici citlivý test. Princip diagnostiky infekce spočívá v tom, že ji zachytíme v počátečním stadiu. Celá ta "špatná pověst" PCR testu vznikla proto, že zůstává pozitivní i několik dní či dokonce týdnů poté, co se pacient vyléčí. Když známe minulost pacienta, můžeme tuto nevýhodu testu eliminovat tím, že ho už po zjevném překonání covidu v izolaci dále nedržíme, což se ostatně už děje.
Ale my se teď bavíme o pacientovi, o kterém nevíme vůbec nic a on přijde na jedno náhodné vyšetření PCR. Vyjde pozitivní, byť velmi slabě, a teď co to znamená? Buď se pacient nachází na konci bezpříznakového infektu, anebo je na jeho začátku, ještě před rozvinutím příznaků, a tehdy bychom měli pacienta izolovat. A tohle z toho jednoho provedeného testu od sebe neodlišíte. Pokud se jedná o začátek infekce, tak můžeme být jen rádi, že jej senzitivní test zachytil takhle včas.
Na druhou stranu, výhodou antigenního testu má být to, že jsou málokdy falešně pozitivní.
U antigenních testů je naopak častěji problém s falešně negativními výsledky. Připusťme, že když je pacient po antigenním testu negativní, tak v daný moment pro okolí infekční opravdu není. Ale pokud už v sobě virus má a test ho neodhalil jen proto, že není dost citlivý, pak nám unikl pacient, který se velmi brzy stane infekční. Ano, tuto chybu můžeme eliminovat tím, že budeme tyto testy v určitých časových intervalech opakovat.
Jenomže jsme si ještě neřekli, jak často, a nepotvrdili to žádným výzkumem. Teoreticky by se pacient mohl změnit na pozitivního i při použití antigenního testu v řádu hodin, ale my ho přetestujeme znovu třeba za pět dní. To už infekci může šířit docela dlouho.
Vy jste na podzim hodnotili antigenní testy jako velmi nespolehlivé. To vám jejich zastánci dodnes nechtějí odpustit. Je ale důležité zmínit okolnosti, za jakých se tato diskuse vedla. Tenkrát se řešilo, zda je použít pro plošné testování po vzoru Slovenska, mnozí - zejména matematici - v tom viděli jedinečnou možnost, jak epidemii zastavit. Byla z dnešního pohledu chyba nenásledovat slovenský příklad?
Rád bych slyšel reakci matematiků, tedy zda slovenská zkušenost prokázala smysluplnost plošného testování antigenními testy. O jak nákladově efektivní tah v boji s pandemií se jednalo? Můj pocit z toho je ten, že používání antigenního vyšetřování v daném uspořádání nefungovalo.
Proč je tak složité testy vzájemně porovnat?
První předpoklad je provést srovnávací studii na vhodné skupině lidí, kteří odpovídají plánovanému použití testu v budoucnu, a tu skupinu mít dostatečně početnou. Druhý předpoklad je opakovaný odběr toho samého materiálu od jednoho pacienta, například provedení dvou výtěrů z nosohltanu, aby bylo možné srovnat PCR a antigenní test. Důležité je také určit si, co je vlastně správný výsledek. Záleží totiž na tom, kolik takzvaných cyklů PCR testu vezmeme při porovnávání s antigenním testem v úvahu.
PCR funguje na principu cyklování, kdy se určitý úsek nukleové kyseliny viru neustále "zdvojuje" tak dlouho, až se zachytí jeho měřitelné množství. PCR test je tak citlivý, že při dostatečném cyklování nakonec odhalí třeba i jednu molekulu DNA. Když jsme v Motole porovnávali výsledky antigenu a PCR testu, pozorovali jsme, že antigenní test je docela dobře citlivý do nějakého 25. cyklu PCR, kdy vykazuje asi 90% shodu. Ale jakmile odhalení viru vyžadovalo více cyklů, tak už citlivost antigenního testu rapidně klesala, a když se DNA viru v PCR testu objevila až kolem 35. cyklu, tak bylo celkem jisté, že jej antigen už nezachytil.
Kolik cyklů je třeba, abychom si řekli, že je antigenní test spolehlivý? Stačí těch 25?
To je dobrá otázka. Pokud bych měl pohled na věc odlehčit, pak bych mohl říct, že zastánci antigenního testu to považují za dostatečné, zatímco zastánci PCR budou na pokles citlivosti antigenního testu nad 25. cyklus pohlížet s velkými obavami. Oba tábory mají svým způsobem pravdu, protože infekčnost pacienta se asi opravdu láme někde kolem 25. cyklu. To znamená, že jedinec s negativním antigenním testem je v okamžiku vyšetření velmi pravděpodobně neinfekční, ale má-li v sobě virus, jeho virová nálož zanedlouho nastoupá do stavu infekčnosti, o čemž se kvůli negativnímu antigennímu testu nedozvíme.
PCR by přitom dost možná vyšel pozitivní. Já samozřejmě jako mikrobiolog mám tendenci sázet na PCR, protože si myslím, že vážným nebezpečím je, když počátek té infekce mineme. U antigenu bychom ten začátek infekce podchytili jen opravdu častým opakováním, přičemž, jak jsem už říkal, nikdo zatím přesně nestanovil, jak častým.
Žádná kompromisní varianta, která by to posoudila "objektivně", neexistuje?
Třetí varianta stanovení infekčnosti je možnost kultivace (množení viru na umělých kulturách v laboratoři, pozn.red.). Tuto metodu při srovnávání citlivosti testů zvolili na podzim v ZÚ Ostrava. Vyšli z předpokladu, že když virus nelze vykultivovat, tak není životaschopný, a tudíž pacient není infekční. Tím pádem všechny PCR pozitivity, když vyjde kultivace negativní, znamenají v jejich podání zbytečně vysokou citlivost PCR. Zkrátka z kultivace udělali referenční metodu.
Jenomže negativní kultivace automaticky neznamená, že virus ve vzorku vůbec není… znamená to jen to, že nebyl v dostatečné kvantitě. Bylo by tak opět přínosné zopakovat kultivaci třeba po 12 hodinách. Jsme tak zase u toho, že u méně citlivých metod je potřeba opakování, a to v poměrně krátkém časovém intervalu. U pacientů, kteří jsou covid pozitivní a hospitalizovaní, se tato opakovaná vyšetření provádějí snadno, jenomže my potřebujeme opakovaně vyšetřovat právě ty, kteří jsou na pohled zdraví.
A proč to někdo neověřil? My jsme rok ve střídavých lockdownech a nejsme schopni ani porovnat dvě testovací metody a určit parametry, podle kterých se budeme řídit?
Teď jste trefila takříkajíc hřebíček na hlavičku, protože to je to, po čem se ptám také. My už dneska máme spoustu nasbíraných dat z povinných hlášení o výsledcích testování. V centrálním registru leží data nejméně od začátku prosince, kdy se ve velkém začalo provádět antigenní testování, nemluvě o domovech důchodců, kde se dlouhodobě testuje opakovaně. Ta data by měl někdo vyhodnotit. Stát má nesmírné množství dat, která nutně potřebuje k rozhodování, jenomže já se obávám, že s nimi nikdo nepracuje a my děláme další a další rozhodnutí zbytečně slepě.
Zděsil jsem se, když jsem viděl návrh informačního letáčku
Ministr zdravotnictví Jan Blatný nedávno v rozhovoru pro Právo řekl: "Lidé to před Vánoci špatně pochopili, udělali antigenní test a mysleli si, že se jim nic nemůže stát." Opravdu to lidé špatně pochopili? Vždyť přesně takto to bylo prezentováno, udělejte si antigenní test, ať můžete být o Vánocích s babičkou…
Přesně tak. Já jsem se zděsil, když jsem viděl návrh informačního letáčku, který se měl testovaným lidem předávat. Bylo na něm napsáno něco v duchu: "Je-li výsledek antigenního testu negativní a přitom máte příznaky, pak jde pravděpodobně o jiné onemocnění." Ono se to snad nakonec opravilo, protože jsme na to upozornili, ale máte pravdu, že celá ta mediální komunikace se vedla tím směrem, který uvádíte.
V Motole jsme se snažili lidem předat informaci, pozor, ten antigenní test vám jistotu neinfekčnosti může dát možná prvních 12 hodin a pak už to může být jinak. Zkrátka nám v naší studii vycházela citlivost antigenního testu u bezpříznakových lidí - a to je důležité podtrhnout - kolem 40 procent. To znamená, že šest z deseti lidí, kteří by byli označeni za pozitivní metodou PCR, odejde s falešně negativním výsledkem. Možná by se zachytili při dalším testování po desítkách hodin či dnech, ale s tím se u té předvánoční akce už nepočítalo.
Není tedy důležitější na PCR testu přetestovat ty, které antigenní test označil jako negativní? Proč se to dělá obráceně a na PCR se chodí přetestovat ti, které antigenní test označil jako pozitivní?
Ano, tady se opakovaně testují ti, kteří nemají příznaky a které antigenní test označí jako pozitivní, protože jsme se obávali, že testy nejsou dostatečně specifické a mohou vést i k falešné pozitivitě. Ale samozřejmě ve společnosti a v rámci epidemie nadělá takzvaně větší paseku ten falešně negativní jedinec, který roznáší chorobu, aniž by to tušil. V Motole jsme všechny ty, kteří měli nějaké příznaky, ale antigenní test je označil jako negativní, automaticky přetestovali na PCR. A i u těchto lidí - tedy i u příznakových pacientů - jsme si tak ověřili, že antigenním testům unikají i oni, a to asi ve 40 procentech případů.
Ale tato situace se opakuje i dnes, kdy si některé školy zkoušejí testovat žáky antigenním testem a pak je posílají na přetestování na PCR, ale opět jen ty pozitivní… Neměli by aspoň v rámci té zkoušky přetestovat všechny?
Ano, pokud má mít zkouška nějakou váhu, měla by proběhnout jako srovnávací studie, a tudíž by se měly oba testy provést u všech. Zdá se, že antigenní testy, alespoň ty, které jsme testovali v Motole, nevydávají těch falešně pozitivních výsledků mnoho. Jinými slovy, když už antigenní test pozitivního odhalí, pak se to na citlivějším PCR testu většinou potvrdí. Takže překontrolovávat pozitivní výsledky dává menší smysl než kontrolovat ty negativní.
Paradoxně v sedlčanské škole, kde se testování zkoušelo, byly i ty pozitivní výsledky špatně. Pozitivita se nakonec na PCR testu nepotvrdila u šesti ze sedmi podezřelých, přičemž jak dopadl ten sedmý, to jsme se zatím nedozvěděli.
Pochopitelně netuším, jaký přesně test použili, a neznám ani detaily tamní studie. Každý test má nějakou výrobcem deklarovanou chybovost. Uvedu příklad: výrobce deklaruje, že deset ze sta testovaných může být falešně pozitivních. Pokud máte v populaci hodně nakažených, říká se tomu vysoká prevalence, pak ve stohlavém vzorku testovaných najdete třeba devadesát pozitivních a z toho bude deset falešně pozitivních.
Takže se ta chyba lidově řečeno "ztratí". Opačný případ ale nastává, pokud je v celé populaci jen minimum nakažených, tedy nízká prevalence. Představte si, že ze sta lidí zachytíte právě deset pozitivních, pak je přetestujete a zjistíte, že reprezentují onu předem deklarovanou chybu a ve skutečnosti není pozitivní ani jeden. A to je to, k čemu mohlo dojít v té škole. Ale nijak nekritizuji vlastní iniciativu, naopak oceňuji, že například vyzkoušeli proveditelnost testování ve škole.
A jak hodnotíte první zkušenosti z Rakouska? Tam se naši politici podle všeho inspirovali.
Tam to na mne působí velmi podobně. Vychází několik promile zachycených případů, tudíž se nabízí úvaha, že buď jsou rakouské děti většinou úplně zdravé - a pak je to preventivní testování zbytečné, anebo je ten test nespolehlivý, takže ty pozitivní při jednorázovém použití nezachytí. Což se ovšem částečně dá kompenzovat opakováním těch testů. Budeme vědět více, až bude hotových více kol testování. Uspořádat pilotní projekt by bylo v tomto ohledu jistě racionálnější než metodu jen tak plošně nasadit. Vždyť to koneckonců stojí spoustu peněz.
Čínské testy na jaře nefungovaly
Tak jeden takový pokus o testování tady proběhl na jaře, kdy se zjišťovaly protilátky v populaci a výsledek nenašel dost pozitivních ani v rámci deklarované statistické chyby.
Pamatuju si dobře na ty čínské rychlotesty, o kterých se pak raději přestalo mluvit. V zásadě se ukázalo, že z krve, pokud je odebraná z prstu, to "neumí nic detekovat". Tedy že ten test nefunguje, zrovna když se dodrží postup od výrobce. Myslím, že dodnes leží tyto rychlotesty někde ve skladech. Znovu jsme u toho, jak důležité je test nejdříve vyzkoušet a ověřit. A když už tohle teď v souvislosti s testováním ve školách nestihneme, tak tedy začneme testovat, ale pak v nějakém horizontu týdnů poctivě vyhodnoťme, co nám to přináší.
Školy ale nejsou jediná místa, kde by se mělo testovat. Stále častěji se mluví o preventivním testování na pracovištích, ve fabrikách atd. Bez nějakého systematického oddělování zdravých od nemocných to asi nepůjde… Kde to tedy dává smysl?
Tady bych se odvolal na národní strategii testování, kterou jsme na Laboratorní skupině připravili už v létě. Testování rozlišujeme na diagnostické, epidemiologické a preventivní. Hlavní důraz jsme dávali na ta první dvě. Diagnostické - tedy má-li člověk příznaky - a epidemiologické - tedy je-li vytrasován či se navrátí z rizikové oblasti.
Preventivní se týká například lidí, kteří přicházejí do nemocnic, nebo lidí v domovech důchodců, zaměstnanců, kteří se starají o rizikové pacienty - to je správně zaměřené preventivní testování. Například takové návštěvy v domovech důchodců, to je přesně to místo, kde se antigenní test výborně hodí, protože vyhodnotí infekčnost pro nejbližší hodiny. Dnes ovšem testování sklouzlo k tomu, že preventivně testujeme kdekoho, de facto plošně. Necílené testování mi blízké není.
