Vyšetřovatelé o pádu boeingu: Na vině je MCAS, ale i pilot marně listující manuálem

Michael Bouška Michael Bouška
25. 10. 2019 11:58
Vyšetřovatelé zveřejnili závěrečnou zprávu o nehodě Boeingu 737 MAX společnosti Lion Air, ve kterém loni zemřelo 189 lidí. Text kritizuje návrh i schvalovací proces řídicího systému MCAS, který měl původně zabránit náklonu letadla. Místo toho ho ale naopak poslal kvůli špatným údajům ze senzoru k zemi. Podle zprávy je však na vině i souhra okolností, zmiňuje špatnou údržbu a chyby posádky.
Boeing 737 MAX společnosti Lion Air
Boeing 737 MAX společnosti Lion Air | Foto: Shutterstock.com

Hlavní kritika míří za americkým výrobcem letadel Boeing a systémem MCAS, který je v letadle 737 MAX novinkou. Společnost ho tam umístila, aby nové, větší motory letadlo nepřevažovaly. "Návrh a certifikace systému MCAS nezvažovaly v dostatečné míře pravděpodobnost ztráty kontroly nad letadlem," uvádí závěrečná zpráva, kterou má k dispozici deník The Seattle Times. Veřejnosti má být zpráva představena během pátku. 

Podle zprávy Boeing změnil během vývoje původní plány s řídicím systémem MCAS. Místo změny o 0,6 stupně systém dostal možnost ovládat náklon letadla až o dva a půl stupně. O systému MCAS rovněž piloti neměli dostatek informací. Kvůli tomu neměli přehled o poruše systému MCAS a nevěděli, co mají v daný moment dělat.

Krátce před nehodou předal kapitán řízení prvnímu důstojníkovi

Problémy s náklonem letadla zaznamenal nejprve kapitán, který se stroj snažil mnohokrát vyvážit. Poté co se mu to podařilo, předal řízení prvnímu důstojníkovi. Krátce nato však začalo letadlo klesat a narazilo do moře. Vyšetřovatelé tak viní kapitána, že podle nich neřekl prvnímu důstojníkovi dost informací.

Doporučení v závěrečné zprávě o nehodě letu Lion Air

Aerolinka Lion Air

  • Zlepšit metody výcviku a nedopustit, aby uchazeči, kteří nemají dostatečné požadavky úspěšně prošli
  • Zlepšit komunikaci v kokpitu mezi kapitánem a prvním důstojníkem, zejména pak při předávání řízení
  • Aktualizovat manuály k letadlu

Výrobce letadel Boeing

  • Přehodnotit systém výstrah, aby je mohla posádka v krátkém čase snáze identifikovat
  • Nové systémy by měly být testovány a navrhovány nejen pro nejlepší, ale i pro průměrně zkušené piloty
  • Předělat systém MCAS, který má vyvažovat letadlo
  • Všechny systémy, které přebírají kontrolu nad letadlem by měly být mnohem přísněji zkoumány během certifikačního procesu
  • Příručky pro piloty musí obsahovat detailnější informace o systému MCAS

První důstojník si navíc podle zprávy nevedl dobře při výcviku. Podle vyšetřovatelů při letu rovněž nebyl schopen rychle najít požadovaný seznam úkonů v manuálu či udělat úkony, které měl mít pečlivě naučené. V souvislosti s tím vyšetřovatelé doporučují, aby byly systémy v letadlech navrhované pro průměrné dopravní piloty, nikoliv jen pro velmi zkušené piloty.

Pro piloty byl boj s řídicím systémem těžký i po fyzické stránce. Vyšetřovatelé uvedli, že byl knipl, kterým piloti letadlo řídí, v poloze, kdy vyžadoval značnou sílu (přes 40 kilogramů) k vyrovnání.

Zpráva se věnuje i certifikačnímu procesu. Doporučuje, aby v budoucnu probíhala s dostatečným dohledem, nikoliv jako v případu 737 MAX, kde byly z kapacitních důvodů některé úkony delegovány z amerického úřadu FAA přímo na Boeing.

Havarované letadlo mělo problémy i před nehodou

Den před nehodou, 28. října 2018, pozorovali piloti na tom samém stroji problémy se senzory. Řídicí systémy ukazovaly nesmyslná varování o rychlosti a výšce. Na rozdíl od osudného letu ale měli piloti štěstí, protože s nimi letěl další člen posádky na takzvaném jumpseatu. Toto sedadlo mohou zaměstnanci aerolinky využít pro bezplatné cesty letadlem. Třetí pilot jim s řešením problémů pomohl a kapitán po tom, co se začalo letadlo propadat, vypnul přívod elektrické energie do ocasu letadla. To mu umožnilo převzít kontrolu nad letadlem.

Piloti měli při těchto problémech přistát na nejbližším letišti. Místo toho ale pokračovali až do cílové destinace. Po přistání nahlásili jen to, co se jim zobrazovalo na displeji - tedy varování o rychlosti a výšce. Na základě toho mechanici společnosti Lion Air vyměnili senzory, ze kterých čerpá data i systém MCAS.

Mechanici podle vyšetřovací zprávy ale velmi pravděpodobně nové senzory neotestovali. Aerolinka sice přišla s fotografiemi, které mají dokazovat, že je před letem vyzkoušela, podle vyšetřovatelů ale nelze dokázat, že se jedná o konkrétní stroj, který o den později havaroval. Vyšetřovatelé také přišli na to, že chybí 31 stran z knihy o údržbě letadla.

Chybné senzory do letadla vyrobila floridská firma Xtra Aerospace. Vadný senzor ukazoval hodnotu o 21 stupňů rozdílnou než druhý senzor. U většiny systémů letadla to nevadí, protože čerpají data z více zdrojů. Systém MCAS, který poslal letadlo k zemi, ale sbíral data jen z chybného senzoru.

"Děláme kroky ke zlepšení bezpečnosti letadel 737 MAX, abychom zabránili opakování situací, ke kterým došlo. Pro společnost Boeing je bezpečnost dlouhodobě nejdůležitější hodnotou," uvedla společnost Boeing v reakci na závěrečnou vyšetřovací zprávu. 

Animace agentury Reuters ukazuje, jak podle posledních informací mohly vypadat havárie Boeingu 737 MAX společností Ethiopian Airlines a Lion Air. | Video: Reuters
 

Právě se děje

před 5 hodinami

WADA opět suspendovala moskevskou antidopingovou laboratoř

Světová antidopingová agentura WADA odebrala moskevské laboratoři oprávnění, které jí umožňovalo provádět analýzy krevních vzorků pro biologické pasy sportovců. K předběžnému opatření organizace sáhla měsíc a půl poté, co Rusko potrestala čtyřletým zákazem účasti na vrcholných sportovních akcích kvůli manipulaci s daty z moskevské laboratoře.

Zařízení v ruské metropoli bylo suspendováno už v roce 2015, kdy se poprvé objevilo podezření z krytí dopingu domácích sportovců. Oprávnění provádět analýzy krevních vzorků Moskva získala částečně zpět v roce 2016. Nyní může laboratoř dokončit prověrku vzorků, které už obdržela, nové ale musí být poslány do jiných zařízení.

WADA 9. prosince rozhodla, že příští čtyři roky nesmí Rusko na olympijských a paralympijských hrách ani světových šampionátech vystupovat pod svou vlajkou a se svou hymnou. Na vrcholných akcích včetně OH 2020 v Tokiu a ZOH 2022 v Pekingu by se mohli jako neutrální sportovci představit jen ti závodníci, kteří prokazatelně nemají se systematickým dopingem v zemi nic společného. Rusko se proti trestu odvolalo k mezinárodní arbitráži CAS.

před 5 hodinami

Koulař Staněk předvedl v Nehvizdech světový výkon roku

Koulař Tomáš Staněk se po halovém mítinku Hvězdy v Nehvizdech ujal vedení v letošních světových tabulkách výkonem 21,23 metru. Český rekordman se za hranici 21 metrů dostal třikrát z pěti zdařených pokusů, jeho nejslabší vrh měřil 20,57, čímž hned v první sérii předčil své sezonní maximum ze sobotního zahajovacího startu v Jablonci nad Nisou (20,06).

Staněk jako druhý koulař v začínající sezoně překonal 21 metrů, tabulky dosud vedl Srb Asmir Kolašinac výkonem 21,06. I další dva Staňkovy pokusy by na Kolašinace stačily. Už ve druhé sérii předvedl rekord mítinku 21,09, v páté se zlepšil na 21,22. Nejdelším pokusem soutěž zakončil, druhé místo obsadil Polák Jakub Szyszkowski výkonem 20,31.

Staněk přesto nebyl úplně nadšený. "Všechny pokusy byly v konci takový, že jsem vystrčil zadek a sklonil hlavu, takže nenabraly ten správnej kopec. A to dělá trošku tu stopu dolů, škoda, ale série výborná," řekl přece jen spokojený Staněk ve videopřenosu z mítinku. "V Jablonci jsem byl dost opatrnej, protože jsme lehce změnili techniku a furt se na tom pracuje. Ale konečně je tam energie, jak se nebojím a pustím to tam, a na tomhle se dá stavět," dodal svěřenec Petra Stehlíka.

Další zprávy