O cukrovce se často mluví jako o civilizační chorobě. Je to skutečně vhodné označení?
S určitou mírou nadsázky ano. Diabetes je onemocnění, které je charakterizováno zvýšenou hladinou krevního cukru, tedy zvýšenou glykémií. Cesty, kterými se organismus dostane do tohoto stavu, jsou různé. Podle toho také rozčleňujeme diabetes na několik základních typů. To, o čem se hovoří jako o civilizační nemoci, je diabetes druhého typu. Je to onemocnění, kterým trpí asi 90 až 95 procent všech pacientů s cukrovkou, a to je mnohem častější než v dřívějších dobách.
Proč to tak je?
Zhruba třetina populace má pro toto onemocnění genetické předpoklady. Jedna z teorií říká, že naši dávní předkové, kteří bojovali s hladomory, v dobách, kdy je méně pohybu a trošku více jídla, lehce ukládají tuk do zásob a vyvinou to, čemu se říká inzulínová rezistence. Jako kdyby v těle méně fungoval inzulín, což je hormon tělu vlastní.
Protože se máme relativně dobře, tak právě tyto osoby ve středním a vyšším věku se začínají méně pohybovat a přibývají na váze. A to je první krok k tomu, aby se vyvinul diabetes druhého typu. Z tohoto pohledu to je civilizační onemocnění, protože civilizace zaprvé prodloužila život – čím déle populace žije, tím více je tam logicky pacientů s diabetem, zadruhé snížila zátěž fyzickou prací. Za třetí přinesla poměrně velký blahobyt s relativně levným jídlem.
Týká se to jen západního světa?
Počet nemocných teď nejrychleji roste v Asii. V dřívějších dobách mělo obyvatelstvo Asie méně jídla, teď ho má relativně více. Děje se tam to samé, co se dělo v Evropě před třiceti čtyřiceti lety. Diabetici rychle přibývají také v Africe. V některých afrických zemích se zvyšuje životní úroveň a Afričané tam přibývají na váze. Jakmile se prodlouží život a populace začne tloustnout, tak se všude objeví cukrovka.
Říkáte, že někteří lidé mají k cukrovce genetické předpoklady. Dá se nemoc oddálit?
Vždycky se snažíme vysvětlit, že jestliže má někdo genetické předpoklady a žije dostatečně dlouho, cukrovka se mu objeví. Ale o tom, kdy se objeví, rozhoduje jeho životospráva. Pokud ten, kdo má rodiče diabetiky – když se ptáme pacientů, tak to je poměrně hodně lidí – žije střídmě a sportuje, diabetes se mu objeví třeba v 70 letech. Když pak bude dobře léčen, tak jeho organismus nebude diabetem a jeho komplikacemi poškozený. Kdežto když někdo žije nestřídmě, má nadváhu, váží třeba 150 kilo už ve třiceti letech, tak má diabetes už ve čtyřiceti. A choroba pak má dost času, aby poškodila organismus a zkrátila mu život.
V nedávném průzkumu 36 procent diabetiků přiznalo, že doporučeními lékaře se neřídí vůbec nebo jen částečně. Přijde mi to i vzhledem ke hrozícím komplikacím, k nimž patří například slepota, amputace nohy nebo selhání ledvin, jako poměrně vysoké číslo. Čím je dáno, že pacienti neposlouchají?
Tím, že jsme všichni normální lidé. Jsou dva přístupy. Naštěstí už převládá ten druhý, rozumnější. První přístup byl: pacient má diabetes, musí držet naprosto striktní dietu, musí se hýbat a zhubnout. Tohle zasahuje do pacientova způsobu života, který vedl třeba 50 nebo 60 let. Změnit ho je velice obtížné. Striktní diety, které by byly jistě správné a v řadě případů účelné, prostě normální člověk málokdy dovede přesně dodržovat. Je velmi obtížné držet polohladovku a ještě k tomu sportovat, když má člověk v práci podávat plný výkon. A někdo, komu je 65 nebo 70 let, má různé bolístky, třeba artrózu kloubů, které mu znemožňují intenzivní pohyb, to vlastně ani fyzicky nemůže zvládnout.
Jaký je druhý přístup?
Diabetologie dostala do rukou účinné a bezpečné léky a ukázalo se, že mnohem efektivnější je od začátku pacienta léčit. Jeho osud je definovaný výškou glykémie. Pokud čekáme, jestli se spraví jeho životosprávou, a pak zjistíme, že v 99 procentech to nikdo nedokázal, tak jsme promarnili třeba dva roky, kdy glykémie hlodala na jeho cévách. Tohle poškození si nemocný nese s sebou, organismus si to pamatuje.
Znamená nasazení moderních léků, že pacient už pak nemusí striktně dodržovat režim?
To, co jsem říkal, je konstatování skutečnosti, ale nemělo by to být výzvou. Nová léčba nenahrazuje režim, spíš pacientům říkáme, že ho v některých případech dovede lépe udržet. Některé léky v injekcích, takzvané inkretiny, které jsou v naší zemi k dispozici, se dobře tolerují, nejnovější preparáty se dokonce dají píchat jenom jednou za týden. Kromě toho, že sníží glykémii, také snižují chuť k jídlu. Když toho pacient využije a začne se trochu hýbat, tak váhový úbytek bývá pět kilogramů za čtvrt roku, což je skvělé.
Mluvil jste o tom, že cukrovka je poměrně dlouhou dobu bez příznaků a pacient nemusí poznat, že ji má. Skutečně se na ni v této fázi nedá nijak přijít?
Glykémie se zvyšuje pomaličku. Když máte nalačno glykémii mezi 5,6 a 7 mmol/l, tak tomu říkáme prediabetes, tedy stádium, kdy je glykémie trochu vyšší, než má zdravý člověk, ale ještě nesplňuje kritéria pro diagnózu diabetu. Nicméně my víme, že pacient je ohrožen tím, že se diabetes rozvine v horizontu třeba pěti let.
Správně by tedy měl dodržovat nějakou životosprávu, měl by chodit každý rok na kontroly a v okamžiku, kdy bude mít glykémii nad 7 mmol/l, dostane léčbu. V některých případech ji může dostat i dřív. Ale pokud nemocný nechodí na pravidelné prohlídky, tak se o vyšší glykémii nedozví. Teprve když má přes 12 či 15 mmol/l, tak se objeví typické příznaky pro cukrovku, jako je větší žízeň, větší objem moči a hubnutí.
Co by pomohlo?
Úplně ideální by bylo, kdyby většina národa chodila na pravidelné prohlídky. Začínající pacienty s diabetem mohou dobře léčit praktičtí lékaři. A když na to přijdou zavčasu, tak vydrží se základní léčbou pět až osm let. A mohou je udržet ve velice dobré kondici. Následně když se cukrovka zhorší, tak mohou poslat nemocného na konzultaci k diabetologovi. Ten ho buď převezme, když je to složitější případ, anebo může doporučit léčbu a praktik ji pak může předepisovat.
Letos jsme se mohli dozvědět z médií, že si praktičtí lékaři stěžují, že nemohou léčit diabetiky. Není to vůbec pravda, to je výmysl. Skutečnost je taková, že existuje institut takzvané sdílené preskripce. Když se praktik domluví s diabetologem, může léky předepisovat na jeho doporučení. Třeba když nechce, aby pacient dojížděl daleko. Vždycky záleží na tom, jestli se ti dva domluví.
Čím to je, že v Česku máme v porovnání se zahraničím tak dobré výsledky?
V osmdesátých letech vznikl první Národní diabetologický program, který inicioval profesor Rybka. Tehdy se řeklo, že pacienti s diabetem mají být sledovaní u specialistů. Byla postavena síť specializovaných ambulancí a udržela se do současné doby. Má své opodstatnění, protože pacientů s diabetem přibývá. Z historických důvodů jsme jedna z posledních zemí, kde něco podobného existuje. Všude na světě diabetiky léčili praktičtí lékaři. To bylo ale v době, kdy se diabetes léčil úplně jinak než teď. Bylo to jednoduché. Teď máte asi deset skupin antidiabetik, kde skutečně záleží na tom, jak s nimi zacházíte a jak pacienta kontrolujete.
Doba se změnila. Z diabetologie se stala specializace, která má k dispozici nejen dvě tabletky a inzulín, ale je toho mnohem víc. Máme velkou výhodu, že se síť diabetologických ordinací doposud nerozbila. Myslím, že bychom ji měli využívat. Proč praktičtí lékaři, kteří tvrdí, že jich je málo a že mají přeplněné čekárny, chtějí mermomocí pečovat o diabetiky, to nedovedu pochopit. Většina lidí, kteří jsou přetížení a je jich málo, si nebere práci navíc. Oni po tom touží.
Léčba komplikací spojených s cukrovkou stojí ročně miliardy. Lze tyto náklady nějak snížit?
Ve vyspělých zemích stojí kompletní péče o pacienta s diabetem asi deset procent všech nákladů ve zdravotnictví. V naší zemi se ve zdravotnictví protočí něco ke 300 miliardám. U nás to tedy činí něco ke 30 miliardám. To je ohromná suma. V tom je menší část přímo cena léčby, platíte zdravotníky a léky, větší část je léčba komplikací.
Existuje studie, která říká, že pokud se podaří zavést ve větší míře nové léky, které jsou bezpečnější a mají menší riziko různých komplikací a nežádoucích účinků, a tudíž je pacienti užívají raději, tak v horizontu deseti nebo dvaceti let uspoříme desítky nebo stovky milionů.
Ono něco brání tomu, aby se nová léčba zavedla ve větší míře?
Brání tomu více skutečností. Jednak to, že všechny nové věci se zavádějí postupně. Jsou to také některá restriktivní opatření v systému úhrad od pojišťoven. Třeba novější léčbu nemůžete napsat každému pacientovi, jen za určitých podmínek. V některých případech by stálo za to uvažovat o uvolnění.
Jednáte o tom s pojišťovnami?
Určitě. Naše jednání jsou oboustranně vstřícná a myslím, že povedou k rozumnému cíli. Zase je třeba vnímat, že uvolnit léčbu úplně pro kohokoli nemá smysl, u každého nefunguje, a zadruhé hovoříme o léčbě třeba sta nebo dvou set tisíc pacientů. To znamená, že náklady se pohybují v miliardách. I když se to dlouhodobě vrátí, tak systém má nějakou stabilitu a je třeba zvažovat i tyto dopady.
Proč nová léčba u každého nefunguje?
Máme třeba léky, kterým se říká grifloziny. Ty odvádějí cukr z těla do moči. Podmínkou k jejich fungování je dostatečná funkce ledvin. Deset až dvacet procent lidí s diabetem ji nemají natolik dostatečnou, aby tyto léky mohly fungovat. Pro každý lék máte skupinu pacientů, pro které není z různých důvodů vhodný. Starší skupina léků, například repaglinid, funguje tak, že když si ho dáte k jídlu, tak zvýší produkci vašeho vlastního inzulínu. To ale funguje jen u pacientů, kteří ji dovedou zvýšit. U těch, kteří to nedovedou, což je zhruba polovička pacientů, tyto léky fungovat nebudou.
Proto jsme rádi, že máme výběr z většího množství léků. A proto by léčbu měl navrhovat odborník, který tomu trochu víc rozumí. V dobách, kdy jsme měli dva typy léků, jste je mohla maximálně zkombinovat a pak se na to koukat.
