Na stopě podvodu. Pojišťovně pomohla nová zbraň

Olga Skalková
25. 5. 2015 19:00
Počet odhalených pojistných podvodů určitě ještě vzroste, říká v reakci na rekordní odhalení zástupce poškozené pojišťovny. Skupina 20 lidí včetně lékařů fingovala úrazy.
František Mareš, náměstek generálního ředitele Pojišťovny České spořitelny
František Mareš, náměstek generálního ředitele Pojišťovny České spořitelny | Foto: Pojišťovna České spořitelny

Praha - Skupinu dvaceti lidí, mezi nimi i osm lékařů, obvinila policie z celkem 218 pojistných podvodů za 38 milionů korun. Skupina, na kterou podala trestní oznámení Pojišťovna České spořitelny, fingovala hlavně úrazy dolních končetin, u kterých nebyla nutná operace, říká František Mareš, náměstek generálního ředitele této pojišťovny.

Podle něj odhalení napomohl modernější systém na zjišťování podvodů s pojistkami, který pojišťovna před dvěma lety spustila. "Počet odhalených pojistných podvodů v příštích letech určitě ještě vzroste," říká Mareš.

Terčem dnes zveřejněného rozsáhlého pojišťovacího podvodu se stalo i pět dalších pojišťoven, včetně Kooperativy a České podnikatelská pojišťovny, které jsou spolu s Pojišťovnou České spořitelny součástí rakouské skupiny VIG.

Aktuálně.cz: Jak jste objevili, že jde o podezřelé jednání?

František Mareš: V září 2013 náš systém indikoval podezření na několik pojistných podvodů. Začali jsme je analyzovat a když se nám podezření potvrzovalo, na přelomu října a listopadu jsme o tom informovali policii. Náš systém pracuje s určitými atributy pro zjištění podvodného jednání. Objevovala se tam stejná čísla účtů, stejní lékaři, stejní rehabilitační pracovníci a tahle množina nám zadala podnět, abychom se tím blíže zabývali.

A.cz: Jak jste dnes uvedli, k podvodům začalo docházet od roku 2010. Čím to, že jste to objevili až v září 2013?

Právě v roce 2013 jsme spustili nový systém na zjišťování podvodů, který je inteligentnější než ten předchozí. Každým novým zjištěním ten systém upravujeme a nastavujeme. Ta skupina, která se podílela na podvodu, byla poměrně sofistikovaná a dalo nám chvíli práci, než jsme objevili, co se děje.

A.cz: Jak ten systém funguje?

Jde o automatizovaný počítačový systém. Funguje to tak, že likvidátor do něj vloží určité parametry pojistné události, a k likvidaci konkrétní pojistky tak může dojít jen, když mu systém v reakci na zadané údaje hlásí „zelenou“. Když je něco nejasného, systém zareaguje „žlutou“ a zároveň likvidátorovi napíše, co je potřeba doplnit. V případě, že systém identifikuje podezřelé jednání, ukáže se likvidátorovi „červená“ a případ se dále analyzuje, dokud se takové jednání potvrdí, nebo vyvrátí.

A.cz: Uvedli jste, že podobný podvod v pojišťovnách nepamatujete. Čím je ten případ specifický?

Počtem lidí, kteří do toho byli zapojení, a výší částky, která byla vyplacena nebo částečně uchráněna.

A.cz: Můžete potvrdit, že na rozdíl od minulosti byly do podvodů s úrazovými pojistkami zapojeni specialisté z nemocnic? Že dříve se podvody vyskytovaly na úrovni méně kvalifikovaných lékařů? A že to ztěžovalo odhalení tohoto podvodu?

Nebylo to vysloveně postavené na lékařských specialistech, ale spíš to bylo dobře zorganizováno a docházelo k tomu na větším území České republiky.

A.cz: Kterých typů z těch celkem 218 zjištěných podvodů bylo nejvíc?

Buďto šlo o to, že pojistné plnění bylo vyplaceno na základě nadhodnocení zranění, vykázání delší doby léčení nebo i na vymyšlené zranění. Nejvíc se prodlužovala doba léčení a nejčastěji šlo o diagnózy související se zraněním dolních končetin. Šlo zejména o poškozené vazy v kolenu nebo vykloubené kotníky, které se z hlediska revize zdravotního stavu hůře dokladují.

A.cz: Hlavním obviněným je 60letý muž z Liberecka. Šlo o prodejce, který pracoval pro vaší pojišťovnu?

To je pravda. Byl to externí spolupracovník a nedokážu teď říct, jak dlouho pro nás pracoval. Podle toho, co vím, tak v ničem nijak nevybočoval. Nebyl ani extra výkonný, ani neměl v předchozí době problémy.

A.cz: Česká asociace pojišťoven hlásila za loňský rok extrémní nárůst pojistných podvodů v pojištění osob, hlavně v úrazovém pojištění a v pojištění nemoci. Meziročně šlo o 82procentní zvýšení a celkem šlo o čtyři tisíce případů. Čím si to vysvětlujete?

Myslím, že ani tak nedochází k většímu páchání pojistných podvodů, jako se je pojišťovnám víc daří odhalovat. To souvisí hlavně s vylepšováním systémů pojišťoven a s užší spoluprací při odhalování podvodů v rámci České asociace pojišťoven. Jsem přesvědčený, že počet odhalených podvodů s úrazovými pojistkami bude ještě narůstat. Systémy se budou dál zdokonalovat a to nám umožní, abychom stále častěji přišli i na jednotlivé případy zneužití pojistky. Například nadměrného prodlužování doby léčení nebo rozsahu zranění, ke kterému se někteří lidé uchylují, když se jim něco stane, aniž si moc uvědomují, že se tím dopouštějí podvodu.

 

Právě se děje

před 1 hodinou

České basketbalistky zahájily boje o ME výhrou v Itálii

České basketbalistky vstoupily do kvalifikace o postup na mistrovství Evropy 2021 vítězstvím 62:52 na palubovce favorita skupiny Itálie. Další zápas čeká výběr trenéra Štefana Svitka v neděli, kdy v pražské hale Královka nastoupí proti Rumunsku.

Nejlepší střelkyní hostujícího celku byla v Cagliari s 15 body Julia Reisingerová, 11 bodů přidala Kia Vaughnová a český tým tak úspěšně vykročil za čtrnáctou účastí na mistrovství Evropy za sebou. Na šampionát postoupí vítězové devíti kvalifikačních skupin a pět nejlepších celků z druhých míst.

Kvalifikace basketbalistek o postup na mistrovství Evropy 2021 - skupina D:

Itálie - ČR 52:62 (19:16, 29:33, 41:44)

Nejvíce bodů: Zandalasiniová 16, Dottová 13, Bestagnová 10 - Reisingerová 15, Vaughnová 11, Elhotová 9. Fauly: 14:16. Trestné hody: 13/6 - 8/7. Trojky: 4:3. Doskoky: 35:47.

Rumunsko - Dánsko 70:55 (39:29).

Další zprávy