Praha - V Česku se duševně nemocní lidé stále zavírají do obřích ústavů pro stovky chovanců. Ve světě je něco takového již půl století minulostí. Když se teď ale chystá reforma se snahou nahradit dosavadní model sítí komunitních psychiatrických služeb, budí to mezi odborníky vášně.
Někteří psychiatři současný stav obhajují a naopak před postupnou náhradou léčeben sítí komunitních psychiatrických služeb varují. Ke zlepšení by podle nich stačilo jen lepší financování systému.
Výzkumníci z Psychiatrického centra Praha (PCP) a Národního ústavu duševního zdraví (NUDZ) vypracovali unikátní srovnávací analýzu, která se snaží vnést do probíhajícího sporu věcnější tón.
Ze studie vyplývá, že struktura psychiatrie v České republice je svým charakterem nejblíže zemím bývalého Sovětského svazu a Balkánu.
Deník Aktuálně.cz chtěl zjistit, co se s takovýmto nelichotivým stavem dá dělat. Oslovil proto dva spoluautory studie, dr. Filipa Špaňhela (NUDZ, PCP, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy) a dr. Petra Winklera (Laboratoř sociální psychiatrie, NUDZ, PCP), a dále pak prof. Jiřího Horáčka (náměstek ředitele PCP pro vědu, NUDZ, 3. LF UK).
Podle těchto odborníků je třeba budovat komunitní formy psychiatrie a investovat do oboru více peněz. Mamutí léčebny pro stovky pacientů, umístěné kdesi v polích, jsou podle nich přežitek.
Většina společnosti ale považuje duševně choré za potenciální nebezpečí, které je třeba izolovat. Medicína přitom většinu z nich dokáže vrátit do běžného života.
Je tady vlivný konzervativní proud
Aktuálně.cz: Jak to vypadá s chystanou reformou tuzemské psychiatrické péče?
Petr Winkler: Změna je naprosto nezbytná, na tom se shodneme všichni. Podle Euro Health Consumer Index, což je výzkum kvality zdravotnických systémů v 34 evropských zemích, byla v roce 2012 Česká republika v úrovni tuzemské medicíny na 15. místě. Pro ilustraci - nedaleko od Velké Británie. To je moc dobré umístění. A v psychiatrii? Co se struktury a dostupnosti péče týče, analýzy ukazují, že jsme nejblíže Bulharsku, Rumunsku a Gruzii...
Proto ministerstvo přistoupilo k plánu reformy péče o duševní zdraví. Její konečná podoba je zatím předmětem diskusí v odborných kruzích.
A.cz: Proč reforma vyvolala tolik vášní? Je možné v dohledné době nalézt shodu nad dokumentem, který tyto vášně vyvolal?
Petr Winkler: Je tady vlivný konzervativní proud, který by rád viděl hlavně investice do zastaralých psychiatrických léčeben a ostatní ponechal víceméně tak, jak je. Zastánci tohoto názoru se také obvykle dívají na reformu s krajní nedůvěrou.
Druhá skupina reformistů namítá, že je zapotřebí z gruntu zmodernizovat celou strukturu péče, vybudovat funkční alternativu k psychiatrickým léčebnám, doplnit systém péče o širší spektrum služeb. Je těžké předpovědět, která koncepce nakonec zvítězí, ale je zcela jasné, která by zvítězit měla.
Vozíčkáře také nenacpeme do mamutích léčeben
A.cz: Část odborníků i část veřejnosti si postupné rušení léčeben nedokáže vůbec představit. Jak reálný a proveditelný podle vás tento revoluční krok je?
Filip Španiel: Předně je třeba říci, že tento krok byl ve světě revoluční někdy před půl stoletím. Můžeme si pomoci myšlenkovým experimentem. Představme si hypotetickou situaci, ve které více než 80 % veškeré lůžkové péče o tělesně nemocné, třeba "vozíčkáře", je u nás koncentrováno v několika mamutích lůžkových zařízeních z doby monarchie.
Některé pokoje jsou tady třeba i po 10-12 postelích, což je mimochodem více než v mnoha věznicích. Tyto nemocnice jsou jedny z největších na světě, některé mají přes tisíc lůžek. Nikde v Evropě už nic podobného nenajdete. Jsou obvykle kdesi v polích, takže rodina může vážit za návštěvou klidně 150 km. Hospitalizace se tady nepočítají na týdny, ale na měsíce.
Ve světě sice existuje jako alternativa síť rehabilitačních zařízení, rozesetých přímo ve městech a obcích. Těch je u nás ale jenom pár. Celých dvacet let se totiž vede diskuse, kdo by je vlastně měl platit, zda zdravotnictví, či sociální péče. Raději taková zařízení prakticky nefinancuje nikdo ze zmíněných. Přežívají jenom díky entuziasmu hrstky odhodlaných, kteří škemrají o peníze, kde se dá.
Líbí se vám takový model? Toto je v naší zemi realita pro duševně nemocné.
Zklidnění k smrti. Léčebna v Dobřanech:
Stereotyp: Držet pod zámkem, jsou nebezpeční
A.cz: Čím je způsobeno toto odlišné vnímání duševně a tělesně nemocných?
Filip Španiel: Protože si mnoho lidí myslí, že ve srovnání s tělesnými onemocněními tu je podstatný rozdíl. Duševně nemocní jsou "nebezpeční", a tak je dobré je mít "pod zámkem". I když statistiky takové tvrzení vyvracejí, všeobecné povědomí je jiného názoru.
A.cz: Čím to je, že česká společnost vnímá duševně choré jako potenciálně nebezpečné?
Filip Španiel: Jak by ne, média psychiatrickým pacientům mydlí schody, kde můžou. Marná sláva, informace o urologickém pacientovi, který přepadl důchodce, nemá takovou razanci. Zato "schizofrenik" se o titulní stranu postará.
A.cz: Vaše odpověď vysvětluje nedůvěru veřejnosti v rušení léčeben. Ale proč jsou proti tomu i odborníci, kteří jsou informovaní, a nejsou tedy v zajetí stereotypních představ?
Jiří Horáček: Proč jsou někteří odborníci proti rušení léčeben, je dáno jednoduše tím, že v těchto zařízeních pracují a váží si své práce. Mnoho z nich také nemá zkušenost s tím, že v řadě vyspělých států je psychiatrická péče vcelku v pohodě poskytována bez velikých léčeben.
Většinu pacientů vracíme do normálního života
A.cz: Můžete nějak nabourat zkreslené představy laiků o psychiatrických pacientech jako nebezpečných lidech za zdmi ústavů?
Jiří Horáček: Považuji za vhodné velmi nahlas zdůraznit, že příběh psychiatrie posledních několika desetiletí je příběh velmi úspěšný. Byly objeveny účinné léčebné metody pro většinu duševních poruch - schizofrenie, deprese, neurózy, bipolární, dříve maniodepresivní poruchu a další.
Naši pacienti méně strádají a typické důvody k přijetí do léčebny, jako je deprese nebo schizofrenní příznaky, jsme schopni účinně odstranit v řádu několika málo týdnů u výrazné většiny pacientů.
Výsledkem je skutečnost, že nemocní, kteří by před padesáti lety byli dlouhodobě či celoživotně hospitalizováni, se rychle vracejí do práce, ke svým rodinám, dokončují studium a psychické poruchy jim výrazněji neovlivňují jejich životy. Většinou je sice nezbytné ještě dále pokračovat v udržovací léčbě, ale ta může a musí již probíhat v domácích podmínkách.
Festival Mezi ploty v Psychiatrické léčebně v Bohnicích:
A.cz: Proč a pro koho tedy léčebny fungují?
Jiří Horáček: Důvodů je víc. Určitě platí, že ne u každého je průběh léčby příznivý, ale osob, které na standardní léčbu neodpovídají, je skutečně jen malá část.
Důležitějším důvodem je asi skutečnost, že léčebny pokračují ve své existenci prostě z tradice, jinak řečeno, existují i nadále prostě proto, že již existují.
Na tradici nemusí být nic špatného, ale v tomto případě je řeč o přímém dopadu na naše nemocné. Čím delší je doba hospitalizace, tím obtížnější je návrat do běžného života. To velmi dobře znají i nemocní s tělesnými problémy.
Alternativní komunitní model psychiatrické péče ve své extrémní formulaci říká, že nejsou potřeba žádná lůžka a každý by měl být léčen v domácích podmínkách. Správný je asi nějaký kompromis. Otázka vůbec nestojí, zda léčebny rušit, nebo nikoliv - zrušit se prostě musí -, ale kolik lůžek má zůstat vůbec zachováno a jak zajistit jejich regionální dostupnost.
Zavřít a tlumit? Ne, podpořit návrat do společnosti
A.cz: Velké neosobní léčebny se tedy mají postupně nahrazovat sítí komunitních psychiatrických služeb. Co přesně si pod tím můžeme představit?
Petr Winkler: Komunitní péče je obvykle pestrý soubor služeb, programů a zařízení, jehož cílem je pomoci lidem s duševní poruchou žít co nejvíce v podmínkách běžného života subjektivně co nejuspokojivějším způsobem.
Mezi postupy komunitní péče patří kromě léčby i pracovní a sociální rehabilitace, podpora bydlení a sociálních kontaktů a podpora vztahů s rodinou a přáteli.
Obvykle to bývá síť zařízení zahrnující denní stacionáře, chráněné dílny, rehabilitační centra a podobně. Poskytovaná péče má specifický ráz, jsou tady například mobilní týmy terapeutů, ale také sociálních pracovníků. Ti nabízí jistou formu asistenční služby a pomáhají s řešením širokého spektra životních situací, na které nemocný sám nestačí.
Komunitní služby vyplňují široký prostor, který se rozprostírá mezi ambulancí a lůžkovým zařízením.
Za zdmi ústavů se neodehrávají žádná zvěrstva
A.cz: Některé domácí i zahraniční studie upozorňující na zaostalost české psychiatrické péče hovoří dokonce o ustrnutí v 19. století. V čem se ono "19. století" projevuje?
Filip Španiel: S takovým názorem souhlasit nelze. V naší zemi máme k dispozici nejmodernější psychofarmaka, která jsou dostupná všem. Máme rozsáhlou síť zdravotnických zařízení.
Největší přidaná hodnota našeho systému je ale v profesionálech, kvalifikovaných lékařích a sestrách. Potud je vše v pořádku.
Naprosto neodpovídající je ale struktura lůžkové péče a absence moderních podob komunitní péče. Psychiatrie stále stojí na léčebnách, které byly budovány před sto lety, tedy v době, kdy neexistovala účinná léčba duševních nemocí.
Léčebny tehdy sloužily jako azyly a tato genetická výbava jim zůstala do dnešního dne. Dnes ale léčit dokážeme. Azylová zařízení o stovkách lůžek kdesi na venkově už v systému přežívají jenom proto, že není vybudována moderní alternativa a doposud nebyla ani odvaha cokoliv měnit.
A.cz: Některé hlasy také varují, že nevíme, co se vlastně za zdmi ústavů odehrává. Jaké je povědomí o tomto stavu? Jaký je systém kontrol?
Filip Španiel: Za zdmi léčeben se neodehrávají žádná zvěrstva. Kontroly může provádět jak zřizovatel, tak pojišťovny, jsou tady nakonec i lidskoprávní organizace. Problém je jinde. Systém postavený na léčebnách se zkrátka přežil.
Parní lokomotivy už nevídáme a ani se nám po nich nestýská. Ačkoliv jsou to krásné stroje, patří do muzea. Stejně jako mamutí léčebny.
Jiří Horáček: Za zdmi psychiatrických léčeben se většinou dělá velmi kvalitní medicína s humanistickým přístupem ke klientům. Problém je v tom, že vlastní pojetí péče v léčebnách je jednoduše přežité a celosvětově je od něj odklon.
A.cz: Jak je na tom česká psychiatrická péče s financemi? Jak velký je to problém?
Petr Winkler: Podle dat zaslaných našimi zástupci Světové zdravotnické organizaci vynakládáme na psychiatrii druhý nejmenší podíl z celkových výdajů na zdravotnictví ze států EU.
U nás je to 2,9 %, hůře jsou na tom už jenom Bulhaři. Sousední Rakousko vydává 11 %. Průměr pro EU je 6,8 %. Psychiatrie v Česku je zcela na okraji zájmu plátců zdravotní péče, zcela na okraji zájmu veřejnosti. A pokud někdo někoho neumlátí, i zcela na okraji zájmu médií. V takové konstelaci se změny uskutečňují jenom velmi těžko.
Aféra Rowlingová: Podstata problému zůstává
A.cz: Mnozí lidé si jistě vzpomínají na aféru s klecovými a síťovými lůžky, kterou v roce 2004 rozvířila britská spisovatelka Joanne K. Rowlingová. Tehdejší ministr zdravotnictví Josef Kubinyi (ČSSD) na to reagoval okamžitým zákazem klecových lůžek, pak se odborníci dohodli, že se budou používat, ale jen výjimečně. Jaká je dnes situace s používáním klecových a síťových lůžek?
Filip Španiel: Síťová lůžka použijete tam, kde nemáte dostatek personálu. Nedostatek personálu je tam, kde nejsou peníze. A tak zatímco síťová lůžka úsilím britské autorky z psychiatrie prakticky zmizela, s těmi penězi je to stejně špatné.
To jenom ukazuje, že stát je v české kotlině pod tlakem obvykle schopen změnit systém jenom zvnějšku, kosmeticky. Zřídka změní samotnou podstatu, která je bezprostřední příčinou kritizovaného jevu. Pevně doufám, že to tak nebude i s reformou psychiatrie. Nutno říci, že ministerstvo zdravotnictví zatím odvádí dobrou práci.
A.cz: Je Česká republika více "pod dohledem" mezinárodních institucí po této aféře s klecovými lůžky?
Filip Španiel: Prakticky nikoliv. Ale například v roce 2012 OSN kritizovala Česko za psychiatrickou péči v léčebnách. To celé je na můj vkus přitažené za vlasy, příslušnou kritiku bych osobně směřoval více na východ a jih.
Na druhou stranu - jsme z 200 zemí pětatřicátým nejbohatším státem světa. Máme zapotřebí, abychom zavdávali nadnárodní organizaci důvod ke kritice péče o nezanedbatelný počet nemocných, notabene ze strany Výboru pro mučení? Jsme skutečně tak totálně nekompetentní, abychom jeden obor medicíny nebyli schopni přiblížit standardu 21. století? V takových chvílích si člověk říká: tak, a dost.
