Český bod zlomu. Neodhalených nakažených může být až 40 tisíc, tvrdí statistik Dušek

Jakub Heller Jakub Heller
21. 9. 2020 5:30
Čísla nakažených koronavirem rapidně rostou a Česko čeká dramatický podzim. Vrchní statistik z Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ladislav Dušek v rozhovoru pro Aktuálně.cz popisuje, jak jsme se do této situace dostali, jaké hrozí černé scénáře, ale třeba i to, proč na předpovědi nemůže být nikdy stoprocentní spolehnutí.
Ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Ladislav Dušek
Ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Ladislav Dušek | Foto: ČTK

Zopakujme si to pozitivní na naší situaci - méně než čtyři procenta pozitivních pacientů musí do nemocnice a méně než jedno procento má těžký průběh nemoci, spojené s epidemií koronaviru. Jsou nějaké indicie, že by se tahle pozitivní čísla měla do konce roku měnit?

To jsou jedny z nejtěžších otázek a upřímně musím odpovědět, že nevím, co se může s parametry nemoci na podzim stát. Samozřejmě se mohou zhoršit. Obecně je nemocnost populace na podzim a v zimě horší, je snížená imunita a vrcholí respirační infekce. Pracujeme tedy se všemi variantami. Zatím se ale hodnoty parametrů nemoci covid-19 nijak nemění.

Problém je tedy ale v tom, že se prudce zvyšuje počet nakažených. A jsme nyní na cestě do bodu, kdy jich bude příliš a i ta nízká procenta hospitalizovaných dokážou přetížit náš zdravotnický systém. Je to tak?

Ano, přesně tak. Průchod nemoci populací po prvním září nastat musel a probíhá. Musíme ale velmi pozorně sledovat jeho dynamiku, aby ve velkém objemu nakažených nevznikl nezvládnutelný tlak na zdravotnický systém. Je proto potřeba ten proces zpomalit a rozložit ho v čase. Stále ale platí, že virus neumíme vymýtit a nemůžeme se před ním donekonečna zavírat.

První ze scénářů vývoje do konce roku, který jste představil, pracuje s možností, že bychom vlastně nedělali nic. Nechali vše tak, jak bylo nyní. V takovém případě by se podle vás do konce roku mělo nakazit 3,6 milionu Čechů. To je třetina národa. Nezarazilo vás, když vám tak velké číslo z vašich modelů vyšlo?

Je třeba podotknout, že se jedná pouze o simulace scénářů s různými předpoklady. A tohle je jen jeden z nich. Informace o kumulativní nemocnosti ve středně až dlouhodobém horizontu je nezbytné brát jako orientační. A to vzhledem k neurčitosti v mnoha důležitých parametrech modelu - zejména pokud jde o detailní informace o přenosnosti nemoci a imunizaci populace.

Musíme si také uvědomit, že modelujeme novou nemoc a její schopnost imunizovat větší část populace není známa. Rovněž nevíme, jak velké procento imunizovaných by vytvořilo takzvanou kolektivní imunitu. Vycházíme tedy z modelů platných pro už známá respirační onemocnění.

Predikce do konce roku, pokud by se nepřijala žádná opatření.
Predikce do konce roku, pokud by se nepřijala žádná opatření. | Foto: ÚZIS

Jako je třeba chřipka…

Ano. Nemocnost akutními respiračními infekcemi, typickým příkladem je samozřejmě chřipka, dosahuje během takzvané chřipkové sezony rovněž milionových hodnot. Je tedy zcela reálné, že se novým respiračním onemocněním může nakazit i několik desítek procent celé populace. Je však pravděpodobné, že zdaleka ne všichni nemocní budou mít tuto nemoc skutečně potvrzenou, což bude souviset i s vývojem a dostupností nových technologií pro testování. Doporučuji zájemcům například zprávu o epidemiologii chřipky Státního zdravotního ústavu pana doktora Kynčla.

Co bylo špatně 

Ještě v létě jsme měli reprodukční číslo menší než 1, nakažení byli zejména v izolovaných ohniscích a byli jasně vytrasovatelní. V posledních dvou týdnech se ale situace očividně vymkla z rukou, co se tak rychle změnilo? Co jsme udělali špatně, a proč jsme na tom hůř než všichni kolem nás?

Já bych si dovolil navrhnout opatrnost v těch mezinárodních srovnáních, ta čísla rostou ve všech státech, jen s jinou dynamikou, a výsledné srovnání může vyznít ještě zcela jinak. Nechci to ale zlehčovat, nárůst u nás je skutečně prudký a zvednul se velmi brzy po prvním září. Problém představuje zejména populace Prahy a středních Čech a tam skutečně již v druhé polovině srpna docházelo k viditelnému zhoršování situace. Všichni jsme to viděli, čísla jsou reportována dvakrát denně. 

Ladislav Dušek

Dušek

Profesor Ladislav Dušek (53) vede Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Veřejnosti je ale více známý jako ředitel státního Ústavu zdravotnických informací a statistiky, který od počátku března každý týden pravidelně informuje o vývoji koronavirové pandemie v Česku. 

A co se tedy dalo udělat jinak?

Nejsem epidemiolog, netvořím přijímaná opatření, tak to berte prosím jen jako můj osobní názor. Je podle mne evidentní, že množství kontaktů mezi lidmi je u nás jedno z největších na světě, to máme skutečně i potvrzené z velmi sofistikované práce a srovnání publikovaného jako WHO report. Kolegové, kteří se vracejí z okolních zemí, hovoří o dlouhodobém omezení velkých akcí, zvláštním režimu v restauracích, nošení roušek. U nás zůstal až do prvního týdne září úplně volný režim a to samozřejmě šíření kapénkové infekce prospívá.

Čili Česko situaci v létě podcenilo?

Tuto otázku prosím nesměřujte na mne. Toto si nemyslím a hlavně se nevyjadřuji k opatřením. 

Dále jste ve čtvrtek mluvil o scénářích, které by byly ještě zvládnutelné. Vrchní hranici jste jim určil tím, že by se za měsíc nakazilo maximálně 80 tisíc lidí, protože i počet hospitalizovaných z takové masy by naše zdravotnictví ještě zvládlo. Jenže 80 tisíc děleno třiceti dny je přibližně 2700 pacientů denně a my už jsme teď ve čtvrtek měli pacientů 3130. Neznamená to, že jsme v tuhle chvíli už za hranou bezpečné situace? 

Ne, prosím, takto to není. Hodnota těch přibližně 80 tisíc nakažených za celý měsíc je hranice, kdy bychom vše zvládli bez omezování jiné péče a za předpokladu, že by hospitalizace byly rovnoměrně rozloženy v čase - což tak zatím probíhá. Hodnoty vyšší než 80 až 100 tisíc nakažených za jeden měsíc se samozřejmě dají zvládnout také, ale již to bude znamenat určité změny v organizaci péče či omezení plánované péče.

Predikce hospitalizací. Scénáře A a B by podle Duška Česko zvládlo bez omezení jiné péče.
Predikce hospitalizací. Scénáře A a B by podle Duška Česko zvládlo bez omezení jiné péče. | Foto: ÚZIS

Co bychom měli tedy dělat, abychom zabránili kolapsu?

Za můj tým to znamená udržet stabilní sběr dat, nadále vše publikovat a předávat denně všem odpovědným institucím a zejména zkvalitňovat kontrolu nemocničního systému. Zde děláme, co jen jde, a snad jsme dobře připraveni. Zmínil bych plné napojení zdravotnické záchranné služby na systém, informační modely pro krajské koordinátory intenzivní péče a predikci potřeb lůžek pro jednotlivé regiony.

A mimo váš tým?

Ptáte-li se obecně, pak zcela jistě přijmout všechna možná preventivní opatření, která nebudou limitovat ekonomiku země a neomezí vzdělávání. Musíme rozložit prostup viru populací v čase, zpomalit šíření. Důsledné dodržování základních hygienických opatření, včetně ochrany dýchacích cest, může podle řady publikací situaci zlepšit až o 50 procent. To není málo.

Jak vypadá černý scénář

Na chvilku si představme ten černý scénář a řekněme, že dojde na to, náš zdravotnický systém nápor třeba 150 tisíc pacientů měsíčně nezvládne. Co by to podle vás udělalo se smrtností koronaviru v Česku? Připomeňme, že dnes na nemoc umírá jen 0,4 procenta nakažených.

Smrtnost, nebo obecně podíl umírajících pacientů v různých rizikových kategoriích, je v Česku nyní opravdu velmi nízká. Nemá cenu si kreslit nějaké scénáře, náš systém intenzivní péče je velmi robustní a má až nadbytečnou kapacitu. Na rozdíl od jara víme, čemu čelíme, máme ochranné prostředky, máme připravenou organizaci péče. Nevidím prostor pro nějaké malování černých scénářů.

Zdá se být podstatné, že podíl pozitivně testovaných lidí z celkového počtu testovaných dosáhl v Česku více než 20 procent, přitom přes léto byl jen kolem pěti procent. To znamená, že každý pátý, kdo se dnes nechá otestovat, má koronavirus. Co to pro další vývoj znamená?

Toto je velmi zásadní ukazatel. On tedy k 20 procentům jen vyskočil, dlouhodobě se drží nad 10 procenty, ale ani to není málo. Jde o ukazatel šíření viru v populaci, protože zachytáváme hodně pozitivních případů na určitý objem testů. Růst tohoto ukazatele znamená, že se v populaci objevuje mnoho nakažených, roste virová zátěž. 

Neznamená to ale zároveň i to, že se řádově zvyšuje šance, že se někdo nakazí, nemá příznaky a my ho neotestujeme? Vždy se mluvilo o tom, kolik je ve skutečnosti nakažených a kolik je těch, o kterých víme, ale chápu to správně, že teď se ta propast bude zřejmě ještě zvětšovat? 

Ano, i tato interpretace je správná, prostě zvyšování toho podílu je indikátorem šíření viru v populaci. A vysoká procenta pozitivních pak samozřejmě mohou ukazovat na nekontrolované šíření.

Kolik nakažených, o kterých nevíme, podle vás aktuálně v populaci je? Dá se to odhadnout?

Počet nakažených a doposud nepotvrzených, tedy diagnosticky netestovaných, jedinců nelze přímo pozorovat. Proto je odhadujeme právě pomocí modelů. Model pracující s hodnotou reprodukčního čísla 1,59 aktuálně počítá s přibližně 40 tisíci takových osob. Nicméně opět je třeba tento odhad interpretovat se značnou neurčitostí, protože je závislý na mnoha přímo nepozorovatelných parametrech, jako je například inkubační doba, infekční doba či podíl nakažlivých bezpříznakových jedinců.

Predikce vývoje situace, pokud budou Češi důsledně dodržovat hygienická opatření a sníží počet sociálních kontaktů alespoň o čtvrtinu.
Predikce vývoje situace, pokud budou Češi důsledně dodržovat hygienická opatření a sníží počet sociálních kontaktů alespoň o čtvrtinu. | Foto: ÚZIS

Pozorujete v posledních dvou týdnech nějaké zhoršení průběhu nemoci u zdravotnického personálu? I desítky tisíc lůžek s kyslíkem nám přece jen budou k ničemu, když u nich nebudou lékaři a sestry.

Jde o velmi důležitý indikátor, který hodnotíme denně. A skutečně počty nakažených zdravotnických pracovníků narůstají, dost to koreluje s obecnou epidemiologickou situací v regionech, protože většina zdravotnických pracovníků se nakazí mimo práci, v běžném životě. Je třeba to hlídat, protože máte pravdu v tom, že by to nepřímo mohlo vážně omezit dostupnost péče. Byl jsem ale na telekonferenci ředitelů nemocnic a myslím, že si toho jsou velmi vědomi, tak snad to bude pod kontrolou.

Zbytečná show

Před čtrnácti dny jsme spolu mluvili a tehdy jste říkal, že koronavirus provází až zbytečně velká show, kterou si už covid-19 nezaslouží, a že byste si přál, aby se lidé začali k nemoci chovat jako k jakékoliv jiné. Nezměnila váš názor data z posledních dní?

Opravdu ne, tento názor zastávám už od jara. V březnu nebo v dubnu jsem to ještě chápal a myslím, že média i hodně pomohla zvládnutí nouzového stavu a dodržování opatření. Ale potom už to nabralo patologický rozměr. Kolem této nemoci je vytvořena velká emoční bublina, plná velmi protichůdných a až katastrofických zpráv. Podle mne je to kontraproduktivní, vede to až k odporu určité části populace. Covid-19 je nemoc a nemoci má primárně řešit zdravotnický systém, systém veřejného zdravotního pojištění a zdravotní pojišťovny.

K čemu nejhoršímu to podle vás může vést? 

Máme vysoce solidární systém zdravotních služeb, uděláme vše pro to, aby každý občan, pacient, dostal co nejlepší péči. Netřeba se strašit, ať to nevede k tomu, že lidé přestanou chodit na prevenci, budou se bát řešit třeba i mnohem vážnější zdravotní problémy, než je covid. Velmi bych se proto přimlouval o racionálnější a hlavně méně intenzivní komunikaci.

Z počátku epidemie panovaly zmatky kolem toho, jak jsou nemocí zasaženy děti, zda mohou vůbec onemocnět a jak moc covid-19 dál šíří. Máme v tom už jasněji? Liší se v tomhle nějak děti od dospělých? 

Již dlouho se ví, že děti se mohou nakazit i onemocnět, zřejmě podobně často jako dospělí, nicméně průběh je zpravidla velmi lehký a smrtnost velmi nízká. To jednoznačně potvrzují i data z Česka. S nástupem dětí do škol jednoznačně a velmi rychle započalo šíření nákazy mezi všemi věkovými kategoriemi dětí a od přibližně 10. září pozorujeme denní nárůsty.

Abych byl konkrétnější, tak nyní u nás tvoří děti školního věku, tedy od 6 do 19 let, již více než 22 procent všech denně nově diagnostikovaných případů. Samotná role dětí v šíření nákazy novým koronavirem je stále předmětem výzkumu - viz například práce v časopisu The Lancet Infectious Diseases z roku 2020.

Slyšel jsem kritiku, že vaše předpovědi jsou sice hezké, ale měly přijít už před několika týdny. Proč jste už třeba před měsícem nedokázali předpovědět, že se v polovině září budeme potýkat s třemi tisíci nakaženými denně? Který kousek skládačky vám k tomu chybí?

To musí být nějaký omyl, různé varianty průběhu infekce na podzim jsme prezentovali opakovaně. A zdaleka ne jen v létě, již myslím na konci března nebo na počátku dubna. Tvar křivky i denní nárůsty tyto modely odhadly bohužel již tehdy velmi přesně, jediné co jsme nepředpokládali, byly ony takzvané letní clustery, které jsme pozorovali v červenci a srpnu, a velký nápor v Moravskoslezském kraji a potom následně situaci v Praze.

Léto jsme tedy modelovali jako klidnější období, ale to, že po prvním září dojde k nárůstu - už jen kvůli návratu celé populace do normálního života a dětí do škol - jsme přece věděli všichni. Všechny odborné skupiny na ministerstvu zdravotnictví o tomto opakovaně jednaly.

Já to chápu tak, že řada lidí zřejmě nerozumí tomu, proč nedokážete s větší jistotou předpovědět, co se za pár týdnů stane…

Já naprosto chápu potřebu predikcí a požadavky na jejich tvorbu, ale nelze je přeceňovat. Šíření infekční nemoci v imunologicky naivní populaci je velmi dynamický přírodní proces a modely tak musí být adaptovány na náhlé změny, jako byla například situace v Moravskoslezském kraji v létě. 

Není však nemoc příliš nepředvídatelná? Zdá se, že ze dvou posledních týdnů prudkého růstu můžete jen těžko hádat, co se bude dít do konce roku? 

Přesně tak to je, jde o velmi dynamický proces, a proto jsou modely vypracovávány ve scénářích. Nadto situaci komplikuje vlastní diagnostika, testování. Vidíme jen to, co je diagnostikováno, a zde hraje velkou roli objem testů a jejich typy - zda jde o testy například preventivní, nebo předepsané lékaři. Nebo například hodnoty získané v sobotu či neděli nejsou reprezentativní, může se měnit i struktura diagnostikovaných skupin obyvatel. Je prostě mnoho parametrů, které predikce velmi ztěžují.

Čili se jen snažíte vytyčit nějaké mantinely…

Ano. Přesto se ale k mému překvapení publikované predikce docela spolehlivě potkávají s realitou, zejména na jaře byla přesnost modelů velmi vysoká. To byl ovšem lehčí úkol, plošná karanténa a masivní omezení kontaktů mezi lidmi minimalizovalo nečekané události a skoky ve vývoji.

VIDEO: Nakažení s mírným průběhem nemoci si alespoň vytvoří imunitu, tvrdí infekcionista.

Čím víc bude nakažených s mírným průběhem, tím spíš se lidé s nemocí setkají a část z nich si vytvoří alespoň krátkodobou imunitu, říká infekcionista. | Video: Martin Veselovský
 

Právě se děje

Další zprávy